四肢粉碎性骨折钢板钢丝拉力螺钉失败原因探讨
[摘要]目的 总结四肢粉碎性骨折钢板、钢丝或拉力螺钉内固定失效的原因，探讨其对策。方法 总结36例四肢粉碎性骨折，钢板、钢丝及螺钉内固定失败后，再次手术治疗的体会。结果 36例全部治愈。 结论 再次手术以钢板内固定为好，可以在髓腔内外给予植骨。植骨量可以增多，使骨折愈合加快。
关键词：四肢粉碎性骨折 内固定失效 植骨 功能锻炼
中图分类号：R274.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)03-0051-02
对四肢粉碎性骨折，尽管有很多的治疗方法，如交锁髓内钉、记忆合金等多种内固定材料，但在基层医院以钢板、钢丝或拉力螺钉为主要的治疗手段，其花费少，对设备要求不高，但也有造成骨不连，骨延迟愈合，出现内固定失效的可能。1996年至2010年我科共收治院内外内固定失效病例36例，对其原因进行探讨分析，并探讨其对策。
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1 临床资料
1.1 本组共36例，均为四肢粉碎性骨折，均用钢板、钢丝或/和拉力螺钉作内固定。其中年龄在15—65岁，平均36岁，股骨15例，肱骨13例，尺桡骨2例，胫骨中下端6例，入院前均有一次手术史。
1.2 发生失效时间，在术后3—13个月，其中3—7个月发现24例，7—13个月发生12例，钢板失效时，骨折断端呈肥大型骨痂生长29例，有大量的无效骨痂生长，骨折断端呈萎缩型3例，再次受伤4例。
1.3 钢板失效特征
钢丝部分松动，钢板断裂发生在钢板中部，靠近螺钉孔处，螺钉松动或断裂的螺钉，往往发生在骨折断端的一侧，而另一侧的螺钉基本不松动或断裂。钢板的断裂及螺钉断裂松动，造成呈角畸形和骨不愈合。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 骨折内固定的目的在于获得骨折的解剖复位及坚强的内固定，在骨折未愈合时，就可以适当早期进行功能锻炼，稳定而坚强的内固定是治疗骨折的关键，只有符合生物力学的稳定，术后才能不用石膏外固定，早期进行伤肢主动。〔1〕稍有疼痛或无痛的情况下进行。肌肉与关节功能锻炼。在基层医院医疗条件有限的条件下，骨科医生常用钢板、拉力螺钉、钢丝来治疗四肢粉碎性骨折，本文讨论失效的原因及预防措施，以便在早期治疗中总结其教训，引以为戒，提高治疗水平，更好为患者服务。
2.2 钢板长度不够，放置位置不标准，在治疗粉碎性骨折选用的钢板比横行骨折要适当加长，骨折固定钢板的长度应大于骨折端骨干线的4—5倍，骨折线两端分别要有3—4枚螺钉固定，且应离开粉碎的骨折线，螺钉必须刚好穿过对侧骨皮质1—2个螺纹。这一观点大多数骨科医生在理论上虽然掌握，但是具体实践中尚未完全体现。钢板放置虽然没有违背张力侧固定的原则，但由于骨折粉碎的程度使钢板的放置不得不偏向一端，但能偏向一端，而钉孔不可正对骨折线，避免应力集中于骨折端钉孔处。胫骨横截面几乎大部呈三角形。其放置偏前、偏后决定于对侧骨嵴，要把螺钉正好打在对侧骨嵴上，螺钉在一条直线上，抗剪力，抗弯应力，抗扭力作用较强。本组病例跨越骨折线3—4枚螺钉者不多。由于骨折粉碎较重较长，没有更长的钢板。所以有仅跨越骨折线1—2枚螺钉或长斜型骨折线跟本没有越过骨折线，而术后再加石膏外固定。
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2.3 术中一期植骨，自体骨的植骨不仅仅能增强增加骨折断端的稳定性，还能诱导骨的生长，钢板内固定术后有少量的骨缺损，及一定的间隙，不管间隙大小及骨缺损多少，都是极不稳定的因素，是造成钢板偏心固定、应力遮挡效应增加，一旦进行功能锻炼，钢板将承受骨骼上的全部负荷，并使钢板成为支点，易造成钢板断裂，螺钉、钢丝松动或断裂。因此，对于粉碎性骨折，我们主张在要尽力恢复骨折结构完整达到解剖复位的同时，如有骨缺损，一期行髓内髓外植骨。特别是骨不连的好发部位：胫骨中下段、股骨、肱骨中下段，这样骨痂生长快，达到所植的骨和内固定物的相互保护作用，术后稳定性增强，功能锻炼时给内固定钢板减轻压力，所植骨在应力刺激下，生长加快，失效减少，骨折愈合快，减少工作量，更重要的是避免医疗纠纷发生，术中疑有断端间隙存在者，笔者建议应调整钢板或预弯钢板，是钢板完全紧贴骨皮质，不应消极等待，内固定前骨折复位好坏非常重要，它直接关系到手术固定后的效果，故钢板内固定前最好使骨折复位满意。
2.4 对钢丝固定的稳定认识不足 使用钢丝环扎固定长骨虽能达到解剖复位，但稳定性差，稳定是暂时的，最终是以钢板内固定最结实。在达到解剖复位的情况下，尽量不要拔离碎骨上的骨膜，钢丝虽不如钢板稳定，但有些碎骨片就只有钢丝或拉力螺钉才能固定，拔离骨膜太广泛，术后骨折局部血运差及骨痂生长缓慢，虽术后显示解剖复位，但其已破坏了局部血液供应，延迟骨的生长，发生骨不连的几率较高。坚强的内固定只能在骨折愈合的早、中期起作用。如果骨折发生延迟愈合或不愈合，固定材料可在多种因素的作用下发生固定强度的改变，导致失效。预防内固定物失效最有效的方法是在固定材料失效前使骨愈合，骨折治疗的目的不是固定，固定是促进和诱导骨折愈合生长，恢复其负重生理功能才是最终目的。所以在手术中对碎骨片应尽量保留其附着的骨膜，用钢丝，克氏针，拉力螺钉加以固定。
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2.5 关于术后功能锻炼问题。
2.5.1 术后功能锻炼是很重要的，也是一项细致、耐心的工作，一定要指导患者何时负重，怎样锻炼，不可轻视，不当的功能锻炼是内固定失效的原因之一，要给病人讲清钢板、钢丝等固定和愈合的机制，使病人更好地配合锻炼。充分发挥患者的主观能动性，遵循动静结合，主动活动与被动运动结合，循序渐进的原则，并贯穿在骨折治疗的全过程，因为它是防止并发症和及早恢复功的重要保证。
2.5.2 功能锻炼能促进骨折局部及患肢的血液循环，骨折局部主要血液供应依赖于骨膜血管网的扩张与增殖，骨痂形成的多少与快慢，取决于局部血液循环的好坏。早期加强患者肌肉的收缩锻炼，依靠肌肉对血液的泵出作用，促进骨膜及局部软组织的血液循环，血液循环的增加，即可改善骨折处缺血缺氧状态，又可以防止骨折处酸性代谢物的堆积，为骨折愈合创造条件。
肌肉的收缩和关节运动产生的“生理应力”可加速骨折的愈合。间断性的纯张应力和纯压应力有助于愈合。功能锻炼可防止肌肉萎缩，可是肌纤维增粗，体积增大，收缩力强度增加。
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2.5.3 功能锻炼以不损害骨折的复位为度，以保持肌肉的张力和关节的活动度为目的。只要条件允许，就应当尽早开始，而具体的方法和活动的程度则与骨折固定的方式与稳定程度，以及骨折愈合的阶段有关，需要做相应的选择和调整。患肢的负重则应当谨慎行事，要兼顾内固定的稳固程度和骨折愈合情况，进行综合考虑，知道病人怎样负重，以免发生内固定失效的并发症，许多内固定失效不是在住院期间，大部分是在出院后功能锻炼病人大意时出现内固定失效。因此，加强随访，加强复查是尤为重要的。
2.5.4 关于钢板、钢丝及拉力螺钉的取出。钢板等内固定，早期促进了骨的愈合，但在骨折基本全部愈合后，钢板等内固定物则成为影响骨折完全恢复的因素，因为钢板固定的应力遮挡效应，还有组织相容的问题和钢板下骨质恢复问题，导致骨萎缩与骨质疏松，并随固定的延长而加重。〔2〕这些问题均影响骨的完全恢复。因此，在骨折基本全部愈合后，应及时取出钢板等内固定物，且三个月内不得过量运动负重。才能完全恢复骨折断端原有的强度。
参考文献
[1] 蒋协运，翟桂华，危杰，等.钢板治疗股骨干骨折失效的原因及探讨[J].中华骨折杂志 1995.15(9)：578
[2] 贡平，寇玉民.内固定术后再骨折52例分析[J].骨与关节损伤杂志 1999年9月(第14卷)第5期., 百拇医药(宋崇华)
关键词：四肢粉碎性骨折 内固定失效 植骨 功能锻炼
中图分类号：R274.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)03-0051-02
对四肢粉碎性骨折，尽管有很多的治疗方法，如交锁髓内钉、记忆合金等多种内固定材料，但在基层医院以钢板、钢丝或拉力螺钉为主要的治疗手段，其花费少，对设备要求不高，但也有造成骨不连，骨延迟愈合，出现内固定失效的可能。1996年至2010年我科共收治院内外内固定失效病例36例，对其原因进行探讨分析，并探讨其对策。
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1 临床资料
1.1 本组共36例，均为四肢粉碎性骨折，均用钢板、钢丝或/和拉力螺钉作内固定。其中年龄在15—65岁，平均36岁，股骨15例，肱骨13例，尺桡骨2例，胫骨中下端6例，入院前均有一次手术史。
1.2 发生失效时间，在术后3—13个月，其中3—7个月发现24例，7—13个月发生12例，钢板失效时，骨折断端呈肥大型骨痂生长29例，有大量的无效骨痂生长，骨折断端呈萎缩型3例，再次受伤4例。
1.3 钢板失效特征
钢丝部分松动，钢板断裂发生在钢板中部，靠近螺钉孔处，螺钉松动或断裂的螺钉，往往发生在骨折断端的一侧，而另一侧的螺钉基本不松动或断裂。钢板的断裂及螺钉断裂松动，造成呈角畸形和骨不愈合。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 骨折内固定的目的在于获得骨折的解剖复位及坚强的内固定，在骨折未愈合时，就可以适当早期进行功能锻炼，稳定而坚强的内固定是治疗骨折的关键，只有符合生物力学的稳定，术后才能不用石膏外固定，早期进行伤肢主动。〔1〕稍有疼痛或无痛的情况下进行。肌肉与关节功能锻炼。在基层医院医疗条件有限的条件下，骨科医生常用钢板、拉力螺钉、钢丝来治疗四肢粉碎性骨折，本文讨论失效的原因及预防措施，以便在早期治疗中总结其教训，引以为戒，提高治疗水平，更好为患者服务。
2.2 钢板长度不够，放置位置不标准，在治疗粉碎性骨折选用的钢板比横行骨折要适当加长，骨折固定钢板的长度应大于骨折端骨干线的4—5倍，骨折线两端分别要有3—4枚螺钉固定，且应离开粉碎的骨折线，螺钉必须刚好穿过对侧骨皮质1—2个螺纹。这一观点大多数骨科医生在理论上虽然掌握，但是具体实践中尚未完全体现。钢板放置虽然没有违背张力侧固定的原则，但由于骨折粉碎的程度使钢板的放置不得不偏向一端，但能偏向一端，而钉孔不可正对骨折线，避免应力集中于骨折端钉孔处。胫骨横截面几乎大部呈三角形。其放置偏前、偏后决定于对侧骨嵴，要把螺钉正好打在对侧骨嵴上，螺钉在一条直线上，抗剪力，抗弯应力，抗扭力作用较强。本组病例跨越骨折线3—4枚螺钉者不多。由于骨折粉碎较重较长，没有更长的钢板。所以有仅跨越骨折线1—2枚螺钉或长斜型骨折线跟本没有越过骨折线，而术后再加石膏外固定。
, 百拇医药
2.3 术中一期植骨，自体骨的植骨不仅仅能增强增加骨折断端的稳定性，还能诱导骨的生长，钢板内固定术后有少量的骨缺损，及一定的间隙，不管间隙大小及骨缺损多少，都是极不稳定的因素，是造成钢板偏心固定、应力遮挡效应增加，一旦进行功能锻炼，钢板将承受骨骼上的全部负荷，并使钢板成为支点，易造成钢板断裂，螺钉、钢丝松动或断裂。因此，对于粉碎性骨折，我们主张在要尽力恢复骨折结构完整达到解剖复位的同时，如有骨缺损，一期行髓内髓外植骨。特别是骨不连的好发部位：胫骨中下段、股骨、肱骨中下段，这样骨痂生长快，达到所植的骨和内固定物的相互保护作用，术后稳定性增强，功能锻炼时给内固定钢板减轻压力，所植骨在应力刺激下，生长加快，失效减少，骨折愈合快，减少工作量，更重要的是避免医疗纠纷发生，术中疑有断端间隙存在者，笔者建议应调整钢板或预弯钢板，是钢板完全紧贴骨皮质，不应消极等待，内固定前骨折复位好坏非常重要，它直接关系到手术固定后的效果，故钢板内固定前最好使骨折复位满意。
2.4 对钢丝固定的稳定认识不足 使用钢丝环扎固定长骨虽能达到解剖复位，但稳定性差，稳定是暂时的，最终是以钢板内固定最结实。在达到解剖复位的情况下，尽量不要拔离碎骨上的骨膜，钢丝虽不如钢板稳定，但有些碎骨片就只有钢丝或拉力螺钉才能固定，拔离骨膜太广泛，术后骨折局部血运差及骨痂生长缓慢，虽术后显示解剖复位，但其已破坏了局部血液供应，延迟骨的生长，发生骨不连的几率较高。坚强的内固定只能在骨折愈合的早、中期起作用。如果骨折发生延迟愈合或不愈合，固定材料可在多种因素的作用下发生固定强度的改变，导致失效。预防内固定物失效最有效的方法是在固定材料失效前使骨愈合，骨折治疗的目的不是固定，固定是促进和诱导骨折愈合生长，恢复其负重生理功能才是最终目的。所以在手术中对碎骨片应尽量保留其附着的骨膜，用钢丝，克氏针，拉力螺钉加以固定。
, 百拇医药
2.5 关于术后功能锻炼问题。
2.5.1 术后功能锻炼是很重要的，也是一项细致、耐心的工作，一定要指导患者何时负重，怎样锻炼，不可轻视，不当的功能锻炼是内固定失效的原因之一，要给病人讲清钢板、钢丝等固定和愈合的机制，使病人更好地配合锻炼。充分发挥患者的主观能动性，遵循动静结合，主动活动与被动运动结合，循序渐进的原则，并贯穿在骨折治疗的全过程，因为它是防止并发症和及早恢复功的重要保证。
2.5.2 功能锻炼能促进骨折局部及患肢的血液循环，骨折局部主要血液供应依赖于骨膜血管网的扩张与增殖，骨痂形成的多少与快慢，取决于局部血液循环的好坏。早期加强患者肌肉的收缩锻炼，依靠肌肉对血液的泵出作用，促进骨膜及局部软组织的血液循环，血液循环的增加，即可改善骨折处缺血缺氧状态，又可以防止骨折处酸性代谢物的堆积，为骨折愈合创造条件。
肌肉的收缩和关节运动产生的“生理应力”可加速骨折的愈合。间断性的纯张应力和纯压应力有助于愈合。功能锻炼可防止肌肉萎缩，可是肌纤维增粗，体积增大，收缩力强度增加。
, 百拇医药
2.5.3 功能锻炼以不损害骨折的复位为度，以保持肌肉的张力和关节的活动度为目的。只要条件允许，就应当尽早开始，而具体的方法和活动的程度则与骨折固定的方式与稳定程度，以及骨折愈合的阶段有关，需要做相应的选择和调整。患肢的负重则应当谨慎行事，要兼顾内固定的稳固程度和骨折愈合情况，进行综合考虑，知道病人怎样负重，以免发生内固定失效的并发症，许多内固定失效不是在住院期间，大部分是在出院后功能锻炼病人大意时出现内固定失效。因此，加强随访，加强复查是尤为重要的。
2.5.4 关于钢板、钢丝及拉力螺钉的取出。钢板等内固定，早期促进了骨的愈合，但在骨折基本全部愈合后，钢板等内固定物则成为影响骨折完全恢复的因素，因为钢板固定的应力遮挡效应，还有组织相容的问题和钢板下骨质恢复问题，导致骨萎缩与骨质疏松，并随固定的延长而加重。〔2〕这些问题均影响骨的完全恢复。因此，在骨折基本全部愈合后，应及时取出钢板等内固定物，且三个月内不得过量运动负重。才能完全恢复骨折断端原有的强度。
参考文献
[1] 蒋协运，翟桂华，危杰，等.钢板治疗股骨干骨折失效的原因及探讨[J].中华骨折杂志 1995.15(9)：578
[2] 贡平，寇玉民.内固定术后再骨折52例分析[J].骨与关节损伤杂志 1999年9月(第14卷)第5期., 百拇医药(宋崇华)