基层医院腹腔镜\胆道镜两镜联合行胆总管探查一期缝合50例临床分析
【摘要】目的 探讨腹腔镜联合胆道镜用于临床胆总管探查术后一期缝合可行性。方法 腹腔镜行胆囊切除、胆总管切开、胆道镜探查取石、行胆总管一期缝合术。结果 手术平均时间150min，出血20ml，两例出现胆漏，全部病例均痊愈。随访2—12个月无胆道狭窄及残留结石等并发症发生。结论 两镜联合治疗胆总管结石一期缝合术在严格选择病例前提下，是安全可行的，值的在基层医院推广。
关键词：胆总管切开 一期缝合 腹腔镜术 胆道镜探查
中图分类号：R575.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)06-0061-02
我院2004年开展腹腔镜胆囊切除术。在大量LC基础上于2007年开展了腹腔镜胆总管探查取石T管引流术。凭借多年的纤维胆道镜的操作经验以及腹腔镜下缝合技术的不断提高，我院于2009年2月至2011年3月对50例患者选择性开展了腹腔镜胆道探查、胆总管一期缝合术，疗效满意，现报告如下：
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1 临床资料与方法
1.1临床资料
本组50例 男性18例 女性32例 平均45岁 术前常规行B超、MRCP等检查以明确诊断。胆囊结石合并胆总管结石42例，慢性胆囊炎合并胆总管结石8例。所有病例均无上腹部开腹手术史。
1.2手术方法
术前常规置尿管和胃管。4孔法，剑突下戳孔位置选择在镰状韧带右侧。解剖calot三角，离断胆囊血管，完全游离胆囊，胆囊管置钛夹后暂不剪断行牵引，于温氏孔置小纱布块以防胆汁漏于小网膜囊。显露胆总管，切口尽量选择胆囊管开口下，细针穿刺抽出胆汁后，以电凝钩纵行切开胆总管浆膜，以直剪刀剪开胆总管前壁约1—1.5cm，出血点以电凝止血。根据结石大小再相应扩大切口。拔出剑突下trocar,插入胆道镜进入胆总管探查明确结石部位以套石蓝取出结石，再行胆道镜探查明确肝内外胆管有无结石或其它病变。胆总管下段通畅无狭窄且分级为N级、0级或1a级【1】。胆总管行一期缝合，以5-0可吸收线连续缝合胆总管全层，一定要缝到粘膜层，针距1.5—2mm,边距1.5mm,外加浆膜缝合加固。冲洗净术野后以干纱布沾拭胆总管缝合处见有无胆漏，取出温氏孔小纱布放置腹腔引流管从右腋前线肋缘下戳孔引出。注意保持引流管通畅，防止腹腔段引流管扭曲。胆囊和结石放入标本袋中取出。排气固定引流管缝合切口术毕。
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2 结果
本组病例2例出现胆漏，24小时量均少于100ml，1例3d停止，另1例5d停止，均无发热、腹痛、黄疸，经治疗10d康复出院。2例患者术前胆总管直径为8mm,无炎症水肿，考虑针眼漏胆汁。余患者均痊愈。手术时间130min-180min平均150min,住院7—10d，术后随访2—12个月无胆管结石残留及狭窄等并发症发生。
3 讨论
传统治疗胆总管结石的方法是开腹行胆总管切开取石T管引流术。术后T管常规留置1月左右，尤其是消瘦，营养差的患者，T管保留时间更长达2—3个月，给患者生活和工作带来极大不便。我院自2009年选择性对部分患者实行胆总管探查取石一期缝合术从而避免了长时间留置T管。患者疗效佳、住院时间短、康复快，博得了同仁们的认可和更易被广大患者接受。
3.1一期缝合手术指证: (1)术前常规行B超及MRCP等检查以明确结石的部位、数口，对3枚以上多枚结石者应慎行，因胆道镜反复取石可致胆管充血水肿增加胆漏几率。(2)胆总管直径≥8mm。(3)单纯性胆总管结石，无肝内胆管结石。(4)胆总管远端通畅无狭窄且末端通畅分级(LDSC)【1】：N级(乳头有良好的收缩功能) O级(可轻松放入过半张开的取石网篮)或1a级(可轻松放入关闭的取石网篮)。(5)确定结石已取尽无残留【2】。(6)若胆总管炎症重、壁厚、水肿，直径<8mm，胆总管末端通畅程度在1b级以下，伴有肝内胆管结石者则行T管引流。
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3.2 手术要点：(1)术中穿刺胆总管时不宜过多抽吸胆汁，保持胆总管一定充盈状态便于安全切开【3】。(2)胆总管切开前精确电凝预处理管壁小血管时应掌握分寸，避免过度电凝致胆管热损伤造成远期狭窄。(3)避免胆道镜反复刺激Oddi括约肌，致术后痉挛或充血水肿引起胆道压力增高。(4)胆总管行全层连续缝合更均匀可靠【4】。(5)用5—0可吸收线缝合，针距为1.5-2mm，边距为1-1.5mm,边距缝合一定要超过因电凝热传导损伤的胆总管壁，以防止胆管壁坏死而致胆漏。(6)缝合胆总管时针距和边距要准确，尽量一次成功，避免多次进针致针眼漏胆。缝合结束后以干纱布块多次沾拭胆总管缝合处观察有无漏胆，浆膜尽量缝合加固。(7)温氏孔引流管一定要保持通畅，尤其是排气后防止腹腔段引流管折叠扭曲。
3.3 术后注意事项 ：(1)术后常规实用654-2或阿托品以松弛胆总管下段括约肌，降低胆道压力，防止胆漏。(2)(1)术后肛门排气后停止胃肠减压，实用33%的硫酸镁利胆。(3)术后密切观察腹腔引流管引流物的量和色，引流管留置时间5d左右，拔管前可拭夹管。对胆漏患者一定要保持引流管通畅，密切观察腹部体征必要是再次腹腔镜探查，切不可抱侥幸心理而延误治疗。
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总之对两镜治疗胆总管结石一期缝合术只要选择好病例还是非常安全可行的，值得在基层医院大力推广。
参考文献
[1] 陈安平，赵聪，索运木，等.腹腔镜胆总管探查即时缝合术675例报告[J].第四届国际肝胆胰疾病学术论坛,2007,129—131.
[2] Phillips EH, Toouli J, Pitt HA , et al .Treatment of common bile duct stones discovered during cholecystectomy[J].J Castrointest surg ,2008,12 (4):624-628.
[3] 徐大华.腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧[J].中国实用外科杂志,2007,27(6)480—482.
[4] 徐大华.腹腔镜胆道系统手术并发症及处理要点[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(12)881—884., 百拇医药(周义青 金占文)
关键词：胆总管切开 一期缝合 腹腔镜术 胆道镜探查
中图分类号：R575.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)06-0061-02
我院2004年开展腹腔镜胆囊切除术。在大量LC基础上于2007年开展了腹腔镜胆总管探查取石T管引流术。凭借多年的纤维胆道镜的操作经验以及腹腔镜下缝合技术的不断提高，我院于2009年2月至2011年3月对50例患者选择性开展了腹腔镜胆道探查、胆总管一期缝合术，疗效满意，现报告如下：
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1 临床资料与方法
1.1临床资料
本组50例 男性18例 女性32例 平均45岁 术前常规行B超、MRCP等检查以明确诊断。胆囊结石合并胆总管结石42例，慢性胆囊炎合并胆总管结石8例。所有病例均无上腹部开腹手术史。
1.2手术方法
术前常规置尿管和胃管。4孔法，剑突下戳孔位置选择在镰状韧带右侧。解剖calot三角，离断胆囊血管，完全游离胆囊，胆囊管置钛夹后暂不剪断行牵引，于温氏孔置小纱布块以防胆汁漏于小网膜囊。显露胆总管，切口尽量选择胆囊管开口下，细针穿刺抽出胆汁后，以电凝钩纵行切开胆总管浆膜，以直剪刀剪开胆总管前壁约1—1.5cm，出血点以电凝止血。根据结石大小再相应扩大切口。拔出剑突下trocar,插入胆道镜进入胆总管探查明确结石部位以套石蓝取出结石，再行胆道镜探查明确肝内外胆管有无结石或其它病变。胆总管下段通畅无狭窄且分级为N级、0级或1a级【1】。胆总管行一期缝合，以5-0可吸收线连续缝合胆总管全层，一定要缝到粘膜层，针距1.5—2mm,边距1.5mm,外加浆膜缝合加固。冲洗净术野后以干纱布沾拭胆总管缝合处见有无胆漏，取出温氏孔小纱布放置腹腔引流管从右腋前线肋缘下戳孔引出。注意保持引流管通畅，防止腹腔段引流管扭曲。胆囊和结石放入标本袋中取出。排气固定引流管缝合切口术毕。
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2 结果
本组病例2例出现胆漏，24小时量均少于100ml，1例3d停止，另1例5d停止，均无发热、腹痛、黄疸，经治疗10d康复出院。2例患者术前胆总管直径为8mm,无炎症水肿，考虑针眼漏胆汁。余患者均痊愈。手术时间130min-180min平均150min,住院7—10d，术后随访2—12个月无胆管结石残留及狭窄等并发症发生。
3 讨论
传统治疗胆总管结石的方法是开腹行胆总管切开取石T管引流术。术后T管常规留置1月左右，尤其是消瘦，营养差的患者，T管保留时间更长达2—3个月，给患者生活和工作带来极大不便。我院自2009年选择性对部分患者实行胆总管探查取石一期缝合术从而避免了长时间留置T管。患者疗效佳、住院时间短、康复快，博得了同仁们的认可和更易被广大患者接受。
3.1一期缝合手术指证: (1)术前常规行B超及MRCP等检查以明确结石的部位、数口，对3枚以上多枚结石者应慎行，因胆道镜反复取石可致胆管充血水肿增加胆漏几率。(2)胆总管直径≥8mm。(3)单纯性胆总管结石，无肝内胆管结石。(4)胆总管远端通畅无狭窄且末端通畅分级(LDSC)【1】：N级(乳头有良好的收缩功能) O级(可轻松放入过半张开的取石网篮)或1a级(可轻松放入关闭的取石网篮)。(5)确定结石已取尽无残留【2】。(6)若胆总管炎症重、壁厚、水肿，直径<8mm，胆总管末端通畅程度在1b级以下，伴有肝内胆管结石者则行T管引流。
, http://www.100md.com
3.2 手术要点：(1)术中穿刺胆总管时不宜过多抽吸胆汁，保持胆总管一定充盈状态便于安全切开【3】。(2)胆总管切开前精确电凝预处理管壁小血管时应掌握分寸，避免过度电凝致胆管热损伤造成远期狭窄。(3)避免胆道镜反复刺激Oddi括约肌，致术后痉挛或充血水肿引起胆道压力增高。(4)胆总管行全层连续缝合更均匀可靠【4】。(5)用5—0可吸收线缝合，针距为1.5-2mm，边距为1-1.5mm,边距缝合一定要超过因电凝热传导损伤的胆总管壁，以防止胆管壁坏死而致胆漏。(6)缝合胆总管时针距和边距要准确，尽量一次成功，避免多次进针致针眼漏胆。缝合结束后以干纱布块多次沾拭胆总管缝合处观察有无漏胆，浆膜尽量缝合加固。(7)温氏孔引流管一定要保持通畅，尤其是排气后防止腹腔段引流管折叠扭曲。
3.3 术后注意事项 ：(1)术后常规实用654-2或阿托品以松弛胆总管下段括约肌，降低胆道压力，防止胆漏。(2)(1)术后肛门排气后停止胃肠减压，实用33%的硫酸镁利胆。(3)术后密切观察腹腔引流管引流物的量和色，引流管留置时间5d左右，拔管前可拭夹管。对胆漏患者一定要保持引流管通畅，密切观察腹部体征必要是再次腹腔镜探查，切不可抱侥幸心理而延误治疗。
, 百拇医药
总之对两镜治疗胆总管结石一期缝合术只要选择好病例还是非常安全可行的，值得在基层医院大力推广。
参考文献
[1] 陈安平，赵聪，索运木，等.腹腔镜胆总管探查即时缝合术675例报告[J].第四届国际肝胆胰疾病学术论坛,2007,129—131.
[2] Phillips EH, Toouli J, Pitt HA , et al .Treatment of common bile duct stones discovered during cholecystectomy[J].J Castrointest surg ,2008,12 (4):624-628.
[3] 徐大华.腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧[J].中国实用外科杂志,2007,27(6)480—482.
[4] 徐大华.腹腔镜胆道系统手术并发症及处理要点[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(12)881—884., 百拇医药(周义青 金占文)