ICU重症颅脑损伤患者肺部感染临床分析
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关键词：重症颅脑损伤 肺部感染 ICU 预防
中图分类号：R651.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)06-0076-02
肺部感染是重症颅脑损伤患者医院获得性感染中最为常见的并发症之一。由于重症监护病房(ICU)收治的颅脑外伤患者大多病情危重，大多需要人工气道支持，包括气管插管、气管切开及呼吸机使用，加上大剂量使用激素及脱水剂，大剂量使用广谱抗菌素，极易并发医院感染，尤其是肺部感染。现将2009年1月至2010年12月在我院ICU收治的颅脑损伤病人进行报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料:
2009年1月至2010年12月我院ICU收治138例重症颅脑损伤病人，所有病例均有明确脑外伤病史，经CT、临床症状、体格检查等确诊。其中男性104例，女性34例，年龄15～71岁，平均36.6岁，住ICU时间3～55d，平均住ICU时间11d。
1.2 方法:
对138例患者进行回顾性调查。根据《医院感染管理学》中院内肺部感染诊断标准，对病历记录、体温单、实验室检查等进行登记。新入院患者常规留取3次痰培养标本，住院期间毎周留取1次痰培养标本，采用无菌技术用痰液收集器由气管插管或气管切开处留取深部痰液，送检并进行药敏试验，对结果逐一登记，并进行有关因素的分析。
表1 医院感染病原菌构成比
病原菌菌株构成比(%)
G-杆菌12879.0
铜绿假单胞菌3119.1
鲍氏不动杆菌2515.4
肺炎克雷伯菌2314.2
嗜麦芽寡养单胞菌1811.1
大肠埃希菌148.6
阴沟肠杆菌95.6
洋葱伯克霍尔德菌53.1
产吲哚金黄杆菌31.9
G+球菌1811.1
金黄色葡萄球菌84.9
肠球菌74.3
表皮葡萄球菌31.9
真菌169.9
白色假丝酵母菌116.8
光滑假丝酵母菌31.9
热带假丝酵母菌21.2
合计162100
2 结果
2.1 医院感染率：
138例颅脑外伤患者中，发生肺部感染49例，感染率35.3%。
2.2 痰原菌菌群分布及药敏结果。
49例患者痰标本经细菌学检验分离出致病菌162株，其中革兰阴性杆菌128株，占79.0%革兰阳性球菌18株，占11.1%，真菌16株，占9.9%。该49例患者均使用抗生素治疗，使用率100%。绝大多数革兰阴性杆菌对亚胺培南/西司他丁、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星敏感，敏感率超过75%，对环丙沙星、妥布霉素、庆大霉素、头孢西丁多数耐药。培养的铜绿假单胞菌对克林霉素头孢曲松，头孢哌酮敏感，对庆大霉素、头孢菌素、青霉素耐药。鲍氏不动杆菌对亚胺培南/西司他丁、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星敏感，对环丙沙星、妥布霉素、庆大霉素、头孢西丁多数耐药。肺炎克雷伯菌对头孢他啶，头孢曲松、克林雷素敏感，对庆大霉素、头孢唑林、左氧氟沙星耐药。金黄色葡萄球菌对万古霉素、头孢西丁敏感，对青霉素、复方新诺明耐药。真菌对两性霉素B及制霉菌素敏感。白色假丝酵母菌对斯皮仁诺敏感，对氟康唑、伊曲康唑耐药。光滑假丝酵母菌伊曲康唑、氟康唑敏感。热带假丝酵母菌对伊曲康唑、氟康唑耐药。
3 讨 论
3.1 病因分析：
本组138例ICU颅脑外伤患者病情重均处于昏迷状态，反射减弱或消失，易发生误吸且不易排出，加之患者经反复吸痰，且大部分都有行气管插管或气管切开，无自主呼吸还须呼吸机辅助呼吸，使呼吸道粘膜损伤，屏障功能破坏，加上重症病人大量应用脱水剂，激素等使机体免疫功能降低，这些因素均是导致重症颅脑外伤病人易发生肺部感染的主要病因。
3.2 易感人群：
本组资料中男性发生率明显高于女性，这与男性吸烟有关。有报道，吸烟是发生医院感染的危险因素。
3.3 侵袭操作：
重症颅脑外伤病人大部分都有气管插管或气管切开术 。①有手术病人者气管插管全麻是使用最多的麻醉方式，是医院感染的重要危险因素，报道中提出感染率为11.79%。故气管插管应严格无菌操作，插管器械应选择一次性或经过严格消毒，器械使用在感染者与非感染者应分开。②气管切开患者均有呼吸困难、痰堵等因素，呼吸时空气未经过滤和湿润直接进入气管易导致肺部感染。③呼吸机的使用易发生产生肺部感染[3]，在使用呼吸机时除做好无菌操作外，呼吸机附件要严格消毒，定期更换，并经可能快停机拔管。
3.4 致病菌与抗菌药物选择：
肺部感染的革兰氏阴性杆菌为主，其中铜绿假单胞菌占第一位，其次是鲍氏不动杆菌和肺炎克雷伯菌，嗜麦芽假单胞菌，革兰氏阳性球菌以金黄色葡萄球菌多见，其中MRSA检出率为65.5%。MRSA检出率日益升高已成为难以控制的病原菌之一，这与临床大量使用第三代头孢菌素又关。MRSA具有多重耐药性，除替考拉宁和万古霉素耐药率较低外对其他抗生素敏感率均不高。临床选用抗生素应注意。粪肠球菌对万古霉素耐药率为 1.2%，且MRSA、肠球菌多从血液中分离，提示ICU患者细菌感染的抗菌药物选择越来越少 ......
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