连续硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中的临床观察
摘要：目的 主要观察硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中的麻醉效果。方法 用2%利多卡因持续硬膜外麻醉辅以氟芬合剂静脉强化妇科腹腔镜手术。结果 麻醉有效率100%，患者术中安静平稳。结论 连续硬膜外阻滞用于妇科腹腔镜手术，镇痛完全，安全方便，经济实用。
关键词：硬膜外麻醉 妇科 腹腔镜
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)18-0018-02
腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，越来越被患者及医护人员所接受，对于其麻醉方式的选择，多主张以全麻为首选。我院自2008年以来，所有的腹腔镜手术均在连续硬膜外麻醉下完成，而且效果良好。现将100例妇科腹腔镜手术的麻醉方法总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择妇科腹腔镜手术患者100例，年龄在20～48岁之间，体重在45～78.5kg，心肺功能正常，ASAⅠ-Ⅱ级。其中子宫肌瘤12例，宫外孕30例，附件包块40例，不孕症18例，术前完善各项检查，无重要系统疾患。
1.2 方法
术前30分钟肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1mg，入术间建立静脉通路，选择T12 ～L1或T11～12间隙穿刺，向上置管3～4ml，先给试验量2%利多卡因4ml，5分钟后无腰麻症注入全量2%利多卡因10～15ml，快速输液，以后每间隔40分钟追加全量1/2，出现阻滞平面后，取头低臀高位，术中液体为复方林格氏液，开始气腹及手术前给氟芬合剂2～4ml，术中常规高流量面罩吸氧，监测心电图(ECG)，血压(BP) ，脉搏(HR)，呼吸(P)，血氧饱和度(SpO2)，CO2以1L/min的速度充入腹腔内，维持气腹压10～15mmHg，气腹时间20～120min。
1.3 麻醉效果及评价
优：阻滞平面达T6，镇痛完善，肌肉松弛，给以氟芬合剂后，平安入睡，无不适。差：阻滞不全，阻滞平面未达T6，肌松差，气腹时，病人烦躁不配合，需要间断或持续给丙泊酚解除。
2 结果
100例中优良占90%，差占10%。有4例血压低于术前30%，需静脉给予麻黄碱10～15mg治疗，2例心率<60次/min，需静脉给予阿托品0.25～0.5mg治疗后，BP、HR 均维持平稳。所有患者SPO2均>96%，手术时间最长2小时，最短20分钟，麻醉有效率100%。
3 讨论
腹腔镜手术是一种微创手术，它损伤小，术后恢复快，住院时间短，经济实用，可大大减轻病人的经济负担〔1〕。
腹腔镜手术的麻醉不但要求有良好的镇痛和肌松作用，还要求解除人工气胀所造成的不适，硬外和全麻皆可以满足手术需要。气管内插管全麻是腹腔镜手术的首选，但全麻术后恢复时间长，拔管后有喉部灼痛，护理要求高，危险性大，术后要到ICU复苏，费用较高，稍有不慎有引起呼吸暂停甚至死亡的不良后果〔2〕。腹腔镜手术也是一种创伤，其产生的应激反应并不能被全麻完全抑制，而硬膜外阻滞可有效阻滞下腹部手术区域伤害性刺激向中枢神经系统的传导，不仅阻滞了交感肾上腺髓质和传出神经冲动，使血管肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)分泌减少，进而抑制伤害性刺激致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋，导致皮质醇(COS)分泌减少〔3〕阻断外周伤害性刺激的传入，减少气腹的应急反应〔4〕，不抑制呼吸中枢对二氧化碳蓄积的敏感性〔5、6〕。硬膜外麻醉下施行气腹，自主呼吸存在，能通过增加每分钟通气量取得代偿〔7〕。硬膜外麻醉对生理功能和血液动力学影响小，但对部分神经阻滞，对中枢神经系统无抑制作用，可控性大。注射麻醉药的时机、剂量，阻滞平面可随时调整，并能取得病人的配合，麻醉平面不高，对血压、脉搏等生命体征无明显影响，术中病人安静，嗜睡，但呼之能应，术后病人基本清醒。然而全身麻醉不能减少过度的应激反应对机体造成的伤害，而硬外能最大程度的减少过度的应激反应。采用硬外阻滞，避免了全身麻醉药对呼吸循环的抑制作用，减少了全身麻醉时返流、误吸和恶性高热的发生机会，避免了气管插管和拔管时可能发生的严重并发症。
腹腔镜手术术中关键是维持正常的呼吸和循环功能，注意选择合适的硬膜外穿刺间隙，合理调整麻醉平面，使阻滞范围充分满足手术需求，保证足够的通气量，术中加强对呼吸的监测，保证呼吸道通畅，常规面罩吸氧辅助呼吸，维持SPO298%以上。
并发症及其不良反应，虽然硬膜外麻醉是一种常用而且简单的麻醉方法，但也仍然具有一定的危险性。术中要严格控制麻醉平面，以不超过T6为宜。本组有4例患者有血压下降，2例有心率减慢，尤其是辅以强化药更加明显，主要是硬外阻滞了交感神经，而且氟芬有较强的协同作用，同时对呼吸也有抑制作用，在使用时要严格控制剂量，必须要用麻黄碱和快速输液来提升血压，阿托品来提高心率，高流量吸氧维持血流动力学平稳，并且严密观察血压、呼吸、脉搏等生命体征，并要求有麻醉呼吸机，气管内插管等抢救条件。
总之，硬膜外麻醉用于妇科腹腔镜手术，只要注意合理操作，可达到全麻同样的麻醉效果，而且经济实用，操作简单，值得推广。
参考文献
[1] 王健,郭风婵,宋月轻等.异位妊娠失血休克的腹腔镜手术处理[J].河北医药,2008,30:1130～1131.
[2] 尚颖丽,王静波.腹部手术史患者行腹腔镜手术的可行性及操作技巧[J].中国全科医学,2008,11:162～163.
[3] 季煊,陈昆州.硬膜外阻滞加气管内全身麻醉与单纯气管内全身麻醉用于全胃切除术的对比研究[J].中华麻醉学杂志,1995,15(2):74.
[4] 徐公元.不同麻醉方式对妇科腹腔镜手术应激反应的抑制作用[J].临床麻醉学杂志,2001,17:334.
[5] MD.Murr PC.Laparoscopic insufflation of the abdomon depresses cardiopulmonary function[J].Surg Endose,1993,7(1):12.
[6] 郑曼,张媛.硬膜外与全身麻醉下子宫腹腔镜手术患者ET的变化[J].铁道医学,1998,26(6):376～377.
[7] 王健.不同麻醉下腹腔镜胆囊切除术对血流动力学的影响[J].中华麻醉学杂志,1998,18(8):462., http://www.100md.com(董会华)
关键词：硬膜外麻醉 妇科 腹腔镜
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)18-0018-02
腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，越来越被患者及医护人员所接受，对于其麻醉方式的选择，多主张以全麻为首选。我院自2008年以来，所有的腹腔镜手术均在连续硬膜外麻醉下完成，而且效果良好。现将100例妇科腹腔镜手术的麻醉方法总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择妇科腹腔镜手术患者100例，年龄在20～48岁之间，体重在45～78.5kg，心肺功能正常，ASAⅠ-Ⅱ级。其中子宫肌瘤12例，宫外孕30例，附件包块40例，不孕症18例，术前完善各项检查，无重要系统疾患。
1.2 方法
术前30分钟肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1mg，入术间建立静脉通路，选择T12 ～L1或T11～12间隙穿刺，向上置管3～4ml，先给试验量2%利多卡因4ml，5分钟后无腰麻症注入全量2%利多卡因10～15ml，快速输液，以后每间隔40分钟追加全量1/2，出现阻滞平面后，取头低臀高位，术中液体为复方林格氏液，开始气腹及手术前给氟芬合剂2～4ml，术中常规高流量面罩吸氧，监测心电图(ECG)，血压(BP) ，脉搏(HR)，呼吸(P)，血氧饱和度(SpO2)，CO2以1L/min的速度充入腹腔内，维持气腹压10～15mmHg，气腹时间20～120min。
1.3 麻醉效果及评价
优：阻滞平面达T6，镇痛完善，肌肉松弛，给以氟芬合剂后，平安入睡，无不适。差：阻滞不全，阻滞平面未达T6，肌松差，气腹时，病人烦躁不配合，需要间断或持续给丙泊酚解除。
2 结果
100例中优良占90%，差占10%。有4例血压低于术前30%，需静脉给予麻黄碱10～15mg治疗，2例心率<60次/min，需静脉给予阿托品0.25～0.5mg治疗后，BP、HR 均维持平稳。所有患者SPO2均>96%，手术时间最长2小时，最短20分钟，麻醉有效率100%。
3 讨论
腹腔镜手术是一种微创手术，它损伤小，术后恢复快，住院时间短，经济实用，可大大减轻病人的经济负担〔1〕。
腹腔镜手术的麻醉不但要求有良好的镇痛和肌松作用，还要求解除人工气胀所造成的不适，硬外和全麻皆可以满足手术需要。气管内插管全麻是腹腔镜手术的首选，但全麻术后恢复时间长，拔管后有喉部灼痛，护理要求高，危险性大，术后要到ICU复苏，费用较高，稍有不慎有引起呼吸暂停甚至死亡的不良后果〔2〕。腹腔镜手术也是一种创伤，其产生的应激反应并不能被全麻完全抑制，而硬膜外阻滞可有效阻滞下腹部手术区域伤害性刺激向中枢神经系统的传导，不仅阻滞了交感肾上腺髓质和传出神经冲动，使血管肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)分泌减少，进而抑制伤害性刺激致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋，导致皮质醇(COS)分泌减少〔3〕阻断外周伤害性刺激的传入，减少气腹的应急反应〔4〕，不抑制呼吸中枢对二氧化碳蓄积的敏感性〔5、6〕。硬膜外麻醉下施行气腹，自主呼吸存在，能通过增加每分钟通气量取得代偿〔7〕。硬膜外麻醉对生理功能和血液动力学影响小，但对部分神经阻滞，对中枢神经系统无抑制作用，可控性大。注射麻醉药的时机、剂量，阻滞平面可随时调整，并能取得病人的配合，麻醉平面不高，对血压、脉搏等生命体征无明显影响，术中病人安静，嗜睡，但呼之能应，术后病人基本清醒。然而全身麻醉不能减少过度的应激反应对机体造成的伤害，而硬外能最大程度的减少过度的应激反应。采用硬外阻滞，避免了全身麻醉药对呼吸循环的抑制作用，减少了全身麻醉时返流、误吸和恶性高热的发生机会，避免了气管插管和拔管时可能发生的严重并发症。
腹腔镜手术术中关键是维持正常的呼吸和循环功能，注意选择合适的硬膜外穿刺间隙，合理调整麻醉平面，使阻滞范围充分满足手术需求，保证足够的通气量，术中加强对呼吸的监测，保证呼吸道通畅，常规面罩吸氧辅助呼吸，维持SPO298%以上。
并发症及其不良反应，虽然硬膜外麻醉是一种常用而且简单的麻醉方法，但也仍然具有一定的危险性。术中要严格控制麻醉平面，以不超过T6为宜。本组有4例患者有血压下降，2例有心率减慢，尤其是辅以强化药更加明显，主要是硬外阻滞了交感神经，而且氟芬有较强的协同作用，同时对呼吸也有抑制作用，在使用时要严格控制剂量，必须要用麻黄碱和快速输液来提升血压，阿托品来提高心率，高流量吸氧维持血流动力学平稳，并且严密观察血压、呼吸、脉搏等生命体征，并要求有麻醉呼吸机，气管内插管等抢救条件。
总之，硬膜外麻醉用于妇科腹腔镜手术，只要注意合理操作，可达到全麻同样的麻醉效果，而且经济实用，操作简单，值得推广。
参考文献
[1] 王健,郭风婵,宋月轻等.异位妊娠失血休克的腹腔镜手术处理[J].河北医药,2008,30:1130～1131.
[2] 尚颖丽,王静波.腹部手术史患者行腹腔镜手术的可行性及操作技巧[J].中国全科医学,2008,11:162～163.
[3] 季煊,陈昆州.硬膜外阻滞加气管内全身麻醉与单纯气管内全身麻醉用于全胃切除术的对比研究[J].中华麻醉学杂志,1995,15(2):74.
[4] 徐公元.不同麻醉方式对妇科腹腔镜手术应激反应的抑制作用[J].临床麻醉学杂志,2001,17:334.
[5] MD.Murr PC.Laparoscopic insufflation of the abdomon depresses cardiopulmonary function[J].Surg Endose,1993,7(1):12.
[6] 郑曼,张媛.硬膜外与全身麻醉下子宫腹腔镜手术患者ET的变化[J].铁道医学,1998,26(6):376～377.
[7] 王健.不同麻醉下腹腔镜胆囊切除术对血流动力学的影响[J].中华麻醉学杂志,1998,18(8):462., http://www.100md.com(董会华)