微创经皮肾镜取石术在上尿路结石治疗中的应用分析
[摘要]目的探讨微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的效果。方法回顾性分析2008年10月～2010年10月我院经皮肾穿刺、输尿管镜下气压弹道碎石治疗的60例上尿路结石患者的临床资料。结果60例患者中，2例患者造影剂过敏改为开放手术；1例合并有糖尿病，穿刺后出血，视野不清，留置肾造瘘管，夹闭后观察无明显出血，1周后碎石取石成功；1例患者术后拔除肾造瘘管后，造瘘口漏尿，2个月后愈合；1例患者因反复穿刺形成肾周血肿，保守治疗后痊愈；其他患者均一次穿刺成功，顺利碎石取石。结论微创经皮肾镜碎石取石术是治疗上尿路结石的最佳方法，并发症较少，值得进一步推广应用。
关键词：上尿路结石微创经皮肾镜碎石取石术
中图分类号：R691.4 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)10-0064-02
经皮肾镜碎石取石术是治疗上尿路结石的有效方法，因其损伤小、取石率高、可重复取石而受到广大泌尿外科医师的欢迎。微创经皮肾镜碎石取石术(mPCNL)并发症发生率较传统经皮肾镜明显降低，我院自2008年10月～2010年10月开展mPCNL治疗上尿路结石60例，效果良好，现报告如下。
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1资料与方法
1.1 一般资料
本组60例患者中男40例，女20例；年龄21～70岁，平均48岁；输尿管上段结石4例，大小(1.8±0.7)cm，肾结石50例，其中简单结石10例(<3cm，总数<3个)，鹿角型结石30例，完全鹿角状结石13例，大小(6.8±1.7)cm；肾结石合并同侧输尿管结石3例，双肾结石5例，15例无肾积水，25例合并轻度肾积水，中等积水6例，重度积水4例，1例肾积水严重感染，穿刺造瘘引流，控制感染后手术，2例有下尿路狭窄，1例下尿路感染，既往有开放手术取石史4例，9例曾接受体外震波碎石(extracorporealshock wave lithoripsy，ESWL)治疗。合并有糖尿病3例，高血压11例，肾功能轻度不全2例，无凝血功能障碍者，无肝、心肺功能不全者。
1.2 方法
持续硬膜外麻醉4例，全麻56例。膀胱截石位，患侧逆行插输尿管导管(5-6F)，逆行注水造成人工“肾积水”，留置气囊导尿管，改俯卧位，于腹部下垫一枕头使腰背部成低拱形。60例均采用C臂机X线定位，18G肾穿刺针穿刺，一般选腋后线11肋间或附近区域建立经皮的肾工作通道，穿刺进入集合系统，拔出穿刺针芯见尿液流出，置入0.0889cm斑马导丝，于穿刺鞘周作1cm切口，退出穿刺鞘，在斑马导丝引导下依次采用筋膜扩张器将通道扩张至18F(从8F开始，以2F递增)。退出扩张器，仅保留PeeL-away鞘于通道内，固定导丝以防滑出，经PCN通道，用Wolf8.0/9.8F硬质输尿管镜，气压弹道碎石机(广州捷伦公司)将结石粉碎，在液压灌注泵高压脉冲水流和逆行留置的输尿管导管人工注水冲洗的双重作用下将结石冲出，较大结石可用取石钳取出。术毕常规留置5-6F双J管和16F肾造瘘管。
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2结果
1例糖尿病患者穿刺成功后出血，视野不清，留置造瘘管，出血停止，1周后手术成功；1例拔除肾造瘘管后瘘道漏尿，2个月后愈合；1例因为反复穿刺形成肾周血肿，保守治疗成功；其他患者均一次穿刺成功，顺利碎石取石。2例术后当天发热38.9℃，抗炎治疗后第2天体温正常。术后4d常规拍腹部平片，了解内支架管位置及结石残留情况，肾造瘘管1～2周拔除，内支架管1个月拔除。无内支架管放置不到位，无术中扩张鞘滑脱、术后肾造瘘管滑脱，无术中大出血、术后迟发性出血，无胸膜、腹膜、大血管、肝脾、肠管等内脏损伤，无感染性休克。复杂性结石是指位于上中下极前组的结石，术中1个通道看不到，需要再作第二通道，甚至第三通道者，不作处理。7例残留结石>0.6cm，给予ESWL治疗，结石粉碎后再拔除内支架管，手术时间40～180min，出血量20～120ml，无1例输血，住院5～7d。
3讨论
泌尿系结石是泌尿系统的常见疾病，以输尿管结石最多见，其次就是肾结石。而肾结石中复杂性结石治疗困难，体外震波碎石很难成功，过去采用开放手术，出血多，结石取不尽，特别二次开放手术者，难度更大。输尿管镜的使用为对肾结石的治疗提供了方便。
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对于肥胖、老年、糖尿病、高血压、冠心病、心肺功能欠佳、合并感染的上尿路结石患者更应选择行mPCNL治疗，并发症较少不易出血。对结石较大、一次不易取净者，可第二次或多次经此瘘道取石，也可以与ESWL相结合，效果也很好。不要一味强调一次碎石多少，清除率达到多少等。一期PCNL与mPC-NL二者联合应用可缩短手术时间，提高鹿角型结石的清除率。已有多家医院尝试应用，笔者认为刚开始开展这项手术时，要选择好病例，以单通道手术为主，技术熟练后再向复杂手术进军，循序渐进，安全第一。术中避免反复穿刺，必要时要果断转开放手术，不要为了微创而刻意去搞微创。
参考文献
[1] 王大伟,鲁军,夏术阶,等.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石并发症分析[J].中国内镜杂志,2007,13(9):949～950.
[2] 韩文献,张俊强,吴新宇,等.经皮肾镜治疗无积水复杂肾结石[J].医药论坛杂志,2007,28(12):60.
[3] 何平胜,吴志坚,刘飞,龙卫兵,梁宗,许良余,张伦中.微创经皮肾取石术治疗上尿路结石的体会[J].当代医学,2009,15(31):68～69.
[4] 童宏华,王共先.复杂肾结石CT三维成像与PCNL通道选择的临床意义[J].中国临床解剖学杂志,2009,27(6):739～742., 百拇医药(赵晨曦)
关键词：上尿路结石微创经皮肾镜碎石取石术
中图分类号：R691.4 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)10-0064-02
经皮肾镜碎石取石术是治疗上尿路结石的有效方法，因其损伤小、取石率高、可重复取石而受到广大泌尿外科医师的欢迎。微创经皮肾镜碎石取石术(mPCNL)并发症发生率较传统经皮肾镜明显降低，我院自2008年10月～2010年10月开展mPCNL治疗上尿路结石60例，效果良好，现报告如下。
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1资料与方法
1.1 一般资料
本组60例患者中男40例，女20例；年龄21～70岁，平均48岁；输尿管上段结石4例，大小(1.8±0.7)cm，肾结石50例，其中简单结石10例(<3cm，总数<3个)，鹿角型结石30例，完全鹿角状结石13例，大小(6.8±1.7)cm；肾结石合并同侧输尿管结石3例，双肾结石5例，15例无肾积水，25例合并轻度肾积水，中等积水6例，重度积水4例，1例肾积水严重感染，穿刺造瘘引流，控制感染后手术，2例有下尿路狭窄，1例下尿路感染，既往有开放手术取石史4例，9例曾接受体外震波碎石(extracorporealshock wave lithoripsy，ESWL)治疗。合并有糖尿病3例，高血压11例，肾功能轻度不全2例，无凝血功能障碍者，无肝、心肺功能不全者。
1.2 方法
持续硬膜外麻醉4例，全麻56例。膀胱截石位，患侧逆行插输尿管导管(5-6F)，逆行注水造成人工“肾积水”，留置气囊导尿管，改俯卧位，于腹部下垫一枕头使腰背部成低拱形。60例均采用C臂机X线定位，18G肾穿刺针穿刺，一般选腋后线11肋间或附近区域建立经皮的肾工作通道，穿刺进入集合系统，拔出穿刺针芯见尿液流出，置入0.0889cm斑马导丝，于穿刺鞘周作1cm切口，退出穿刺鞘，在斑马导丝引导下依次采用筋膜扩张器将通道扩张至18F(从8F开始，以2F递增)。退出扩张器，仅保留PeeL-away鞘于通道内，固定导丝以防滑出，经PCN通道，用Wolf8.0/9.8F硬质输尿管镜，气压弹道碎石机(广州捷伦公司)将结石粉碎，在液压灌注泵高压脉冲水流和逆行留置的输尿管导管人工注水冲洗的双重作用下将结石冲出，较大结石可用取石钳取出。术毕常规留置5-6F双J管和16F肾造瘘管。
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2结果
1例糖尿病患者穿刺成功后出血，视野不清，留置造瘘管，出血停止，1周后手术成功；1例拔除肾造瘘管后瘘道漏尿，2个月后愈合；1例因为反复穿刺形成肾周血肿，保守治疗成功；其他患者均一次穿刺成功，顺利碎石取石。2例术后当天发热38.9℃，抗炎治疗后第2天体温正常。术后4d常规拍腹部平片，了解内支架管位置及结石残留情况，肾造瘘管1～2周拔除，内支架管1个月拔除。无内支架管放置不到位，无术中扩张鞘滑脱、术后肾造瘘管滑脱，无术中大出血、术后迟发性出血，无胸膜、腹膜、大血管、肝脾、肠管等内脏损伤，无感染性休克。复杂性结石是指位于上中下极前组的结石，术中1个通道看不到，需要再作第二通道，甚至第三通道者，不作处理。7例残留结石>0.6cm，给予ESWL治疗，结石粉碎后再拔除内支架管，手术时间40～180min，出血量20～120ml，无1例输血，住院5～7d。
3讨论
泌尿系结石是泌尿系统的常见疾病，以输尿管结石最多见，其次就是肾结石。而肾结石中复杂性结石治疗困难，体外震波碎石很难成功，过去采用开放手术，出血多，结石取不尽，特别二次开放手术者，难度更大。输尿管镜的使用为对肾结石的治疗提供了方便。
, http://www.100md.com
对于肥胖、老年、糖尿病、高血压、冠心病、心肺功能欠佳、合并感染的上尿路结石患者更应选择行mPCNL治疗，并发症较少不易出血。对结石较大、一次不易取净者，可第二次或多次经此瘘道取石，也可以与ESWL相结合，效果也很好。不要一味强调一次碎石多少，清除率达到多少等。一期PCNL与mPC-NL二者联合应用可缩短手术时间，提高鹿角型结石的清除率。已有多家医院尝试应用，笔者认为刚开始开展这项手术时，要选择好病例，以单通道手术为主，技术熟练后再向复杂手术进军，循序渐进，安全第一。术中避免反复穿刺，必要时要果断转开放手术，不要为了微创而刻意去搞微创。
参考文献
[1] 王大伟,鲁军,夏术阶,等.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石并发症分析[J].中国内镜杂志,2007,13(9):949～950.
[2] 韩文献,张俊强,吴新宇,等.经皮肾镜治疗无积水复杂肾结石[J].医药论坛杂志,2007,28(12):60.
[3] 何平胜,吴志坚,刘飞,龙卫兵,梁宗,许良余,张伦中.微创经皮肾取石术治疗上尿路结石的体会[J].当代医学,2009,15(31):68～69.
[4] 童宏华,王共先.复杂肾结石CT三维成像与PCNL通道选择的临床意义[J].中国临床解剖学杂志,2009,27(6):739～742., 百拇医药(赵晨曦)