慢性咳嗽173例临床分析
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[摘要]目的总结分析我院慢性咳嗽患者的病因构成和特异性治疗效果。方法对慢性咳嗽患者在询问病史和体格检查的基础上，进行胸部X线鼻窦CT检查，如果不能明确诊断则进一步做支气管激发试验或支气管舒张试验食管24h pH 监测胃镜纤维支气管镜肺脏CT扫描等检查，并且观察对特异性治疗的反应而明确诊断。结果173例慢性咳嗽患者中咳嗽变异性哮喘(CVA)81例(46.82%)，上气道咳嗽综合征(UACS)46例(26.59%)，胃食管反流(GER)27例(15.61%)，嗜酸粒细胞性支气管炎4例(2.31%)，CVA + UACS 10例(5. 78%)，不明原因5例(2.89%)对这些病人进行特异性治疗后，126例(72.83%)患者咳嗽得到控制。结论CVA、UACS和GER是慢性咳嗽的主要病因，可为单一病因，也可为两种、三种病因同时存在，大部分患者采取相应病因治疗有效。
关键词：慢性咳嗽诊断治疗
中图分类号：R562文献标识码：B文章编号：1004-7484(2011)12-00009-02
慢性咳嗽是呼吸系统疾病中最常见的症状之一，国内调查资料显示慢性咳嗽就诊患者占呼吸专科门诊的20%。慢性咳嗽病因复杂多样，易造成漏诊、误诊。近2年我院根据慢性咳嗽的诊治流程对173例慢性咳嗽患者进行了诊治，现对其临床研究报告如下。
1资料与方法
1.1 病例选择
2009年7月～2011 年7月我院门诊及住院收治的慢性咳嗽患者173 例，其中男91例，女82例，年龄18～80岁，病程2个月～30个月。
1.2 诊断标准
全部慢性咳嗽患者以咳嗽为主要症状或唯一症状，持续时间超过8周，X 线胸片正常，排除肺部器质性病变或慢性心肺疾病，不吸烟或者服用血管紧张素转换酶抑制剂；既往无脑血管疾病以及帕金森氏病，不存在明显误吸。
1.3 诊断方法
根据《咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)》的程序进行诊断[1]。首先对患者仔细询问病史、查体，胸部 X 线平片及血常规检查，若不能确诊则首选痰细胞分类检查加肺功能检查，根据肺功能情况选择支气管舒张或激发试验。疑为胃食管反流者应接受食管钡餐、胃镜或食管24h pH值监测；疑为上气道咳嗽综合征者，可对其进行鼻窦平片及 CT 等检查；根据需要进行纤维支气管镜、肺 CT 等检查。根据上述程序得出初步诊断时给予特异性治疗，如果治疗后咳嗽消失或者明显好转，则诊断确立；如果咳嗽明显减轻，则考虑是否合并其他原因；如果无效则重新考虑诊断。
1.4 治疗方法
1.4.1 UACS：首选第一代抗组胺药和减充血剂，我们予口服美敏伪麻溶液10ml，3次/d，鼻腔吸入糖皮质激素治疗，细菌性鼻窦炎者加用抗生素等。
1.4.2 CVA：给予氨茶碱糖皮质激素吸入抗组胺类药物治疗。
1.4.3 GERD：首先要有健康的生活方式如减肥高蛋白低脂肪饮食避免高糖饮料高枕卧位，睡前2～3 h禁食，服用胃壁细胞质子泵H2受体拮抗剂胃动力药物治疗。
1.4.4 EB：采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250～500g)或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2 次，持续应用4 周以上 初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10～20mg，持续3～7天其他少见病其病因治疗。
2结果
173例慢性咳嗽患者中咳嗽变异性哮喘(CVA)81例(46.82%)，上气道咳嗽综合征 (UACS)46例(26.59%)，胃食管反流(GER)27例(15.61%)，嗜酸粒细胞性支气管炎4例(2.31%)，CVA + UACS 10例(5.78%)，不明原因5例(2.89%)对这些病人进行特异性治疗后，126例(72.83%) 患者咳嗽得到控制。173例慢性咳嗽患者的病因分布见表1。
3讨论
咳嗽为一种保护性反射，能清除咽部和整个呼吸道的黏性分泌物、吸入的有害物和异物，因此咳嗽是一种保护性反射动作但过于频繁的咳嗽则给机体带来不适，对人体的影响大，因此，正确的诊断病因非常重要[2]。
参考中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的“咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)” [3]。本组对173例慢性咳嗽患者进行病因诊断程序分析后，94.2%的患者得到明确病因，提示慢性咳嗽在病因构成方面有一定的规律性。最常见的有UACS、CVA、EB、GERD 等。通过询问病史，体格检查，选择有关的检查，遵循从易到难，先常规检查，后特殊检查，患者费用从少到多的原则，如摄副鼻窦片或副鼻窦 CT、胃镜检查、肺功能检测、支气管激发试验、变应原检测、诱导痰检测、纤支镜、胸部 CT 等相关检查，多数可以明确病因诊断，给予相应的病因治疗及对症治疗，可以使咳嗽症状明显改善。
本病仅以咳嗽为主要症状，其咳嗽常剧烈，以痉挛性干咳为主，无喘息和呼吸困难等，与哮喘相比，二者有同样的病理改变，表现为慢性EB和气道高反应，其治疗也相似。采用以β2-受体激动剂为主的支气管扩张剂能减轻症状，并能改善慢性气道炎症的病理变化。近年认为，CVA如不积极治疗，约30%以上的患者可能变为典型的哮喘，而激素类药物能降低其转变率。因此，一旦诊断为CVA，则与哮喘一样，应给予强有力的抗炎治疗[4]。
由于我国幅员辽阔，地域差异较大，各地病因可能有所不同[5]。对所有患者均行全部流程中的检查既不可行，亦无必要，在诊疗过程中，对这些患者可据病史推测可能的病因，先进行经验性治疗。如有鼻咽部疾病史，咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，可先按UACS治疗； 如患者主要表现为夜间刺激性咳嗽，则可先按CVA治疗；咳嗽伴有反酸、嗳气、烧心者则予按 GERD 治疗，本组使用美敏伪麻溶液对疑诊UACS、变应性咳嗽、感染后咳嗽取得了一定的疗效。怀疑CVA及EB者，可先口服3～5天激素治疗，症状缓解后改用吸入糖皮质激素或联合β2受体激动剂治疗。UACS、CAV、EB的经验治疗常为1～2周，GERD 至少2～4周。经验治疗有效者，继续按相应病因的标准化治疗方案进行治疗。经验治疗无效者，应及时进行相关的检查明确病因。
另外慢性咳嗽可为单一病因引起，也可为两种、三种病因同时存在引起，导致治疗的复杂性和难度。故临床上对于多种病因并存的慢性咳嗽，要同时针对多种病因治疗。也有少数不明原因的慢性咳嗽，予以对症治疗大部分症状缓解。
总之，咳嗽是患者常见的主诉 ......
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