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编号:12243571
中西医结合治疗腰椎间盘突出100例疗效观察
http://www.100md.com 2012年2月15日 《中国保健营养.临床》 2012年第4期
     [摘要]中医以针灸治疗本病效果显著,尤以针刺配合穴位注射对本病有较明显的治疗作用,并配合推拿疗法效果更佳,西医采用经皮穿刺腰间盘切割手术治疗,PLC切割抽吸部分髓核组织,有效地降低椎间盘内的压力,从而减轻或消除对受累神经根的压力及对周围痛觉感受器的刺激。

    关键词: 疗效观察; 中西医结合; 腰椎间盘突出 ; 治疗

    中图分类号:R681.5文献标识码:A 文章编号:1004-7484(2012)08-0212-03

    中医学概论

    腰椎间盘突出症属于祖国医学“腰腿痛”、“痹证”之范畴。《内经》中关于“腰为肾之府,转摇不能,肾将惫矣”和《太素》关于“肉里三脉令人腰痛,不可以咳,咳则筋急”及“少阳令人腰痛如以针刺其皮中,循循然,不可俯仰”等叙述,与本病的发病特点和临床表现较为相似。《灵枢经》云:“经脉者,所以行气血而营阴阳,濡筋骨利关节也。”故本病多因外感六淫、跌仆损伤或肝肾亏损,而致气血瘀滞,经脉闭塞不通,或筋脉失养而发。治疗当遵实则泻之,虚则补之而立法。实证治宜祛邪通络为主,分别采用疏风、散寒、除湿、清热、活血通络之法;虚证则宜补益肝肾为要;对病久正虚邪恋者,又当攻补兼施,方不致误。
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    1 中医治疗

    辨病与辨证

    1.1 常有腰部外伤史或慢性损伤史,好发于青壮年。

    1.2 下腰部疼痛伴患侧下肢的坐骨神经痛,呈阵发性加剧。

    1.3 腰椎平坦,侧突改变,骶棘肌痉挛,腰部有选择性运动功能障碍和跛行。

    1.4 病变棘突压痛,叩击痛伴患肢的放射痛。

    1.5 直腿抬高试验低于60度,直腿抬高加强试验阳性。

    1.6 患侧下肢可出现腱反射减弱或消失,皮肤知觉的减退和肌力的减弱等改变,病程长者可出现患肢的废用性肌肉萎缩。

    1.7 腰椎平片提示腰椎平坦,侧突改变,椎间隙变窄或椎间隙左右不对称,病变椎间隙相邻上下两椎体的骨质增生,腰脊椎失稳,有轻度滑移等。
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    1.8 对同时出现双下肢坐骨神经痛,又伴二便失禁、马鞍区麻木的病人首先要考虑中央型巨大椎间盘突出症的可能性。

    1.9 本病须与骶髂劳损、腰椎结核、椎管肿瘤、腰椎管狭窄症相鉴别。

    1.2 辨证要点

    1.2.1 肝肾亏损:腰背酸痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻,时发时止,经久不愈。或胫酸足跟痛,头晕耳鸣。偏于肝肾阴虚者,伴心烦失眠,口燥咽干,面色潮红,五心烦热,舌红,少苔,脉细数。偏于肾阳不足者,伴少腹拘急疼痛,下肢浮肿,畏寒肢冷,舌淡,苔润,脉沉弱。治以滋补肝肾,强筋壮骨,方用补肾壮筋汤加减。

    1.2.2 风寒闭阻:腰腿重着而痛,痛处局限,遇寒加重,得温则减,患侧下肢冷凉麻木,苔白腻,脉沉而迟缓。治以疏风散寒,通络止痛,方用独活寄生汤加减。

    1.2.3 湿热壅滞:腰腿沉重而困痛,痛有热感,遇热或潮湿加重,患侧下肢麻木,舌红,苔黄腻,脉濡数。治以清热利湿,通络止痛,方用四妙丸加减。
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    1.2.4 瘀血内停:腰背疼痛如锥刺刀割,痛处固定不移,难以转侧,舌淡紫或有瘀斑,脉沉涩,方用桃红四物汤加减。

    临床荟萃

    强的松龙等阿是穴注射法

    穴位:阿是穴。

    药物:醋酸强的松龙,1%普鲁卡因。

    方法与疗效:患者取卧位,患肢在上或在下。注射处在腰4~腰5或腰5~骶1棘突间,也可在腰2~腰3或腰3~腰4棘突间或向下至骶管。穴位常规消毒后,注射醋酸强的松龙3ml 和1%普鲁卡因1 ml的混合液。每周1次,4次为1疗程,疗程间停药4周。治疗100例,优26例,良81例,可者6例,差者1例。

    针刺及穴注疗法多取阿是穴、夹脊穴、环跳、秩边、承山、殷门、委中、气海、肾俞、命门、腰阳关、阳陵泉、三阴交等,药物多用普鲁卡因、维生素类、强的松龙等以加速局部炎性药物的吸收,促进病变组织的修复。中药类药物用得不多,有待今后进一步研究。
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    2 西医治疗

    这是一项简便且效果显著的介入技术在近年刚开展来,我科自2010年至2011年采用新技术对己治疗的腰椎间盘突出100例进行随访观察,结果报告如下:

    男60例 女15例 年龄20-65岁 平均年龄41岁 病程1个月-20年

    采用切割器为中科院生产的电动旋切腰间盘突出治疗仪,设备是由美国GFDF5000DSA供定位,以及南京英特雷ITR-IV型自动椎间盘摘除器;操作方法常规术前准备后,患者侧卧位,在电视透视或“C”形臂透定位下确定穿刺点,将定位针缓慢送入椎间盘后1/3,依次由细到粗插入套管针,最后用锯齿针切开纤维环,即“开窗”。再置入电动旋切器进行切割和抽吸,直至无髓核被抽出为止,平卧送回病房做术后处理;所有病例检测都将通过CT、MRI、脊髓造影检查并结合临床症状及体征确诊,常见的主要症状和体征为:腰腿疼痛,跛行,下肢感觉异常或活动受限,肌肉萎缩,肢温低以及直腿抬高试验阳性,少数患者有小便困难,尿潴留;有9例在PLD术后症状改善后,出现对侧腰腿痛,其中3例经外科手术证实为对侧髓核脱出,2例行双侧PLD后症状消失,另4例症状自行缓解。无效组患者于PLD术后有18例行外科手术治疗,术中发现有5例髓核游离脱落于椎管内,2例椎间盘嵌顿,4例侧隐窝狭窄,3例黄忍带增厚,5例椎间隙明显狭窄;治愈效果 在100例治疗中,共做120个椎间盘切割,行L5-S1 PLD 16例,穿刺成功率100%。患者在PLD术后即时,1天,1周,1个月,3个月,6个月进行随访观察。主要观察术后症状、体征等改善情况,部分患者行CT复查。评价标准采用Herron评定标准。显效率占7%,总有效率达96%。无效者4%。有100例术后1周内症状有轻度缓解,随后1周又有加重,一过性腰背痛,但经2周至3个月的休息,症状者有缓解或消失;治疗原理是PLC切割抽吸部分髓核组织,有效地降低椎间盘内的压力,从而减轻或消除对受累神经根的压力及对周围痛觉感受器的刺激,另外通过在纤维环后外侧钻孔,开窗,使局部纤维环对髓核的包容力消失。同时,术后患者下床适当活动有助于使残存的髓核由该处逸到纤维环后外侧,减少了髓核向后再突出的可能性,而达到症状缓解的目的。总之,PLD通过抽吸髓核,纤维环开窗共同达到减压的目的。从而缓解消除了患者的症状;相关因素有现在普遍报告显示PLD疗效与适应症的正确选择紧密联系。本组资料表明,临床疗效与患者的年龄,髓核摘除量以及椎间盘的脱出程度、类型有关。即摘除髓核组织越多,患者的年龄越年轻,脱出的程度越轻,则疗效越好。与Hijikata报道的相一致。本组35例术前椎间盘突出挤压硬膜囊50%以上。术后28例临床症状及CT复查椎间盘还纳均无改善,15例外科手术证实为椎间盘纤维环完全断裂或合并椎管内游离块;CT片显示椎间盘突出的形状与疗效有关,如髓核包在纤维环内,突出的边缘是完整圆钝的,疗效佳;反之,突出的边缘不规则,与纤维环边缘成锐角,则可能有椎间盘嵌顿或有游离块,则疗效差。我们还注意到椎间盘的中央型较旁侧型易于还纳的现象。本组100例侧旁型椎间盘术后疗效晚于中央型59例椎间盘突出,即中央型突出术后短期还纳明显,近期疗效显著。术后CT复查,还纳程度约2-10mm;进一步研究经皮穿刺椎间盘切除术治疗的腰间盘突出疗效的影响因素,回顾分析100例经皮腰椎间盘切除术治疗的腰间盘突出症患者(男60例,女40例)。观察疗效与椎间盘抽吸量,椎间盘脱出程度,类型的关系,穿刺成功率达100%,显效率26%,无效率4%。间盘抽吸量越多(≥2g),疗效越显著(P<0.05)。脱出程度轻,疗效显著;指出小部分钙化的椎间盘突出仍可治疗,PLD具有较大的实用性和推广价值。
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    本组中并发症有4例术后腰背部疼痛,经理疗、神经阻滞于2周内逐渐消失,3例术后同一水平对侧出现神经刺激症状,行对侧PLD术后症状消失。1例术后发生椎间盘感染,腰背部剧痛,微热,白细胞增高,经抗生素静滴理疗2周治愈。本组病例未发生神经及大血管损伤的任何其它并发症。

    本组病例疗效与椎间盘切吸量的单一间盘切吸量为1.5-5.5g,平均3.5g。本组100患者中PLD疗效与间盘组织切吸重量。经RⅩC形式及X2值处理显效与非显效相比,具有非常显著差异(P<0.01)及一部分术后数天内症状未见缓解,特别是有感觉异常,反射异常,肌力下降,肌肉萎缩,肢温低等体征与症状的患者,在术后2周内至3个月期间才出现明显缓解或消失。这可能与椎间盘突出物长期压迫导致神经根的慢性损伤,神经根水肿有关,而此种损伤需要3个月以上的时间恢复;及本组病例70%椎间盘突出患者获得显著疗效,其中有8例伴有明显的纤维环钙化,有3例CT或MRI证实有后纵韧带破裂髓核游离于椎管内。因此我们认为,尽管这类患者的总体疗效逊于椎间盘突出的程度较轻者,但PLD创伤小,在外科手术前试行一次治疗,也是值得的。这样就可扩大这一疗法的适应证。

    3 小结

    中西医结合治疗腰椎间盘突出100例疗效观察,可以让我们看到中西医各种不同的治疗方式以及中西医相互结合给病患者带来的有利方面。腰椎间盘突出是一个普遍的病症,只有用各种有效的方法来治疗,才能见到可观的效果。

    参考文献

    [1]李天华. 中西医结合治疗腰椎间盘突出[J]. 医学导报, 2010.

    [2]张海源.中西医结合的魅力在腰椎间突出方面的体现[J].医学导报,2010., 百拇医药(万林焰)