宫腔镜下手术治疗子宫粘膜下肌瘤74例临床探讨(1)
[摘要] 目的： 探讨宫腔镜手术治疗粘膜下子宫肌瘤的临床价值。 方法： 麻醉后患者取截石位，宫颈扩张宫口至11号，用5%葡萄糖液持续灌流，置入电切镜，选择切除方式进行子宫肌瘤切除手术或同时行经宫颈子宫内膜切除手术。 结果： 应用宫腔镜手术治疗粘膜下子宫肌瘤，术后满意率为97.1%，有蒂和无蒂小部分位于壁间肌的术后满意率100%，10例有生育要求者3例妊娠分娩。有蒂大部分位于壁间肌者切除范围>70%4例。术后随访残余肌瘤不再增长。全部手术无一例并发症发生。结论： 治疗粘膜下子宫肌瘤，宫腔镜手术是最佳选择。正确选择手术适应证，提高手术质量，严格B超监测是提高术手后疗效和手术安全的保障。
关键词：子宫肌瘤；宫腔镜；电切术
中图分类号： R471 文献标识码：A 文章编号：1004-7484(2012)10-0041-03
宫腔镜电切术是治疗子宫粘膜下肌瘤的最新方法，其优点是在保留子宫，不影响卵巢功能，保留生育能力的同时切除粘膜下子宫肌瘤，是一种可靠、安全、简便、有效的治疗手段。我院采用腹部B超检测宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤74例，现将治疗结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我科于2008年1月至2011年7月间选择因异常子宫出血在经宫腔镜联合B超检查诊断为粘膜下子宫肌瘤而行经宫颈子宫肌瘤切除术(TCRM)或同时行经宫颈子宫内膜切除术(TCRE)74例；平均年龄(40.3±6.5)岁，最小28岁，最大53岁；平均患病时间(14±10.3)个月，最短3个月，最长65个月；46例合并贫血(62.1%)，4例合并高血压病；有异常子宫出血68例(占91.9%)，无症状6例，多发性子宫肌瘤4例，伴有痛经30例(40.6%)，有再生育要求者10例。
1.1.1 不同类型粘膜下子宫肌瘤大小分布：以B超测量肌瘤的最大征线为准，其中<20mm者19例(25.7%)，20～39mm者41例(55.4%)，40～50mm者8例(10.8%)，≥60mm者6例(8.1%)。
1.1.2 粘膜下子宫肌瘤分类：我们把粘膜下子宫肌瘤与子宫肌层的关系分为三种类型：Ⅰ类：有蒂粘膜下肌瘤未向肌层扩展；Ⅱ类：无蒂向肌层扩展<50%；Ⅲ类：无蒂向肌层扩展>50%。本组资料中Ⅰ类40例；Ⅱ类26例；Ⅲ类8例。
1.1.3 手术适应症①有月经过多或异常子宫出血症状。②子宫<10周妊娠，宫腔深度<12mm，③肌瘤大小一般限于50mm以内。④深埋于肌层的粘膜下肌瘤边缘距浆膜面≥5mm者。⑤粘膜下肌瘤蒂的大小，一般限于50mm以下。⑥排除子宫恶性疾患。⑦对多发性子宫肌瘤患者以粘膜下子宫肌瘤为主者。
1.2 手术方式：单纯TCRM术54例，同时行部分内膜切除术14例，行全部子宫内膜切除术6例，4例同时行子宫不全纵隔切除术。
在切除粘膜下子宫肌瘤同时行部分或全部子宫内膜切除者，其手术指征为：出血严重，或同时伴有子宫内膜异常增生，无再生育要求，为减少月经量，对45岁以上患者同时行子宫内膜全部切除，<45岁患者部分内膜切除。
1.2 方法
1.2.1 麻醉及手术操作：选择月经后第3-7天，施术前12小时口服米非司酮150mg软化宫颈。麻醉选择持续硬膜外麻醉或静脉麻醉。患者取截石径，宫颈扩张宫口至11号，用5%葡萄糖液持续灌流，置入电切镜，首先观察宫腔内肌瘤的大小、部位、与肌层的关系及瘤蒂的宽度，选择电切环的种类。①刨根法：针对有蒂型粘膜下肌瘤，即首先找到瘤蒂用环形电极自蒂根部切至浅肌层，将肌瘤切除。②旋切法：针对无蒂小部分肌瘤位于壁间肌的粘膜下肌瘤，用环型电极在靠近宫壁处在肌瘤的根蒂部做相应切割，把粗的根部变成细蒂状，用卵圆钳将肌瘤旋转夹出，埋入肌层部分逐一切除。③开窗法：针对无蒂大部分肌瘤位于壁间肌的粘膜下肌瘤，对有生育要求者，为保护子宫内膜，用针型电极在肌瘤的最突出部纵形切开所盖内膜及包膜，将内膜层与肌瘤组织分开，肌瘤组织在肌层的收缩下逐渐向压力低的宫腔内突出，再用环型电极将肌瘤逐一切除；对无生育要求者，可直接用环型电极在肌瘤的最突出部分切割，术中应用缩宫素10-20U加强子宫收缩，使得肌层内的肌瘤挤向宫腔，有利于手术切割，对较大肌瘤一次全部切除困难者，肌瘤切除范围应≥70%，对Ⅱ类、Ⅲ类型的粘膜下子宫肌瘤使用腹部B超对手术起提示和导向作用。最后，切除面用滚球电极熨烫，对无法全部切除的肌瘤组织，用针型电极数十次戳进残余肌瘤内，引起肌瘤组织凝固、中断血供。切除组织全部送病理检查。
2 结果
2.1 手术情况：本组74例粘膜下子宫肌瘤患者宫腔镜手术均顺利完成。术前B超测量肌瘤平均大小(38.9±13.5)mm，最小15mm，最大65mm；宫腔平均长度(90.5±22.9)mm，最短65mm，最长12mm；手术时间在5-90min之间，平均30min以内。本组资料中的Ⅰ类、Ⅱ类粘膜下肌瘤均一次切净，Ⅲ类4例全部一次切净，4例切除范围≥70%。住院平均时间(3.5±1.1)d，最短1d，最长5d。
2.2 术后随访3-30个月。宫腔镜治疗粘膜下子宫肌瘤的术后满意率为97.1%，Ⅰ类、Ⅱ类粘膜下子宫肌瘤术后满意率100%，Ⅲ类粘膜下肌瘤未一切净的2例患者中，术后不规则少量流血，B超检查显示宫腔内低回声，手术后3-5个月再行宫腔镜检查发现残余肌瘤脱于宫腔内，钳夹出后治愈。
2.3 妊娠情况及结局：10例有再生育要求的患者，有6例妊娠足月分娩，受孕时间在术后6-18个月。足月分娩6例中有2例剖宫产。
2.4 手术并发症：本组除6例术后有一过性发热(达38℃)外，无一例子宫穿孔、低钠血症、周围脏器操作、感染等并发症发生。
3 讨论
子宫肌瘤是妇科常见良性肿瘤，发病率较高，据Christianssen[1]报道，最终有超过50%以上的妇女患有此病。粘膜下子宫肌瘤以月经过多或月经周期缩短为其主要临床表现，可引起不孕、反复流产或不同程度的贫血，严重影响患者工作和生活。临床上对本病的治疗，若粘膜下肌瘤已脱出宫颈口外，传统的方法则用长血管钳钳夹瘤蒂，切断缝扎瘤蒂；若患者年龄较大，无进一步生育要求，则选择经阴道或经腹子宫切除术。但以上方法均有各自的不足,前者往往难以彻底切除瘤蒂，且易复发，后者因术中缝扎等操作，使卵巢血供受到一定的影响。但除非考虑生育问题或有子宫肌瘤摘除术的指征，否则仍以手术切除子宫为主要治疗方法。宫腔镜是妇科近年来开展的一种高新技术，借助先进的摄像系统可以清楚地将宫腔内病变图像呈现在监视器上，不但是粘膜下子宫肌瘤的最好诊断方法，也提供了一种好的治疗方法。如今，TCRM已发展为成熟的手术，任何有症状的粘膜下肌瘤、内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤都可考虑行宫腔镜手术，可使症状减少或消失[2]，使许多内分泌治疗失败而不得已切除子宫的患者保留了子宫，甚至保留了生育能力。, http://www.100md.com(赵爱雪)
关键词：子宫肌瘤；宫腔镜；电切术
中图分类号： R471 文献标识码：A 文章编号：1004-7484(2012)10-0041-03
宫腔镜电切术是治疗子宫粘膜下肌瘤的最新方法，其优点是在保留子宫，不影响卵巢功能，保留生育能力的同时切除粘膜下子宫肌瘤，是一种可靠、安全、简便、有效的治疗手段。我院采用腹部B超检测宫腔镜电切术治疗子宫粘膜下肌瘤74例，现将治疗结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我科于2008年1月至2011年7月间选择因异常子宫出血在经宫腔镜联合B超检查诊断为粘膜下子宫肌瘤而行经宫颈子宫肌瘤切除术(TCRM)或同时行经宫颈子宫内膜切除术(TCRE)74例；平均年龄(40.3±6.5)岁，最小28岁，最大53岁；平均患病时间(14±10.3)个月，最短3个月，最长65个月；46例合并贫血(62.1%)，4例合并高血压病；有异常子宫出血68例(占91.9%)，无症状6例，多发性子宫肌瘤4例，伴有痛经30例(40.6%)，有再生育要求者10例。
1.1.1 不同类型粘膜下子宫肌瘤大小分布：以B超测量肌瘤的最大征线为准，其中<20mm者19例(25.7%)，20～39mm者41例(55.4%)，40～50mm者8例(10.8%)，≥60mm者6例(8.1%)。
1.1.2 粘膜下子宫肌瘤分类：我们把粘膜下子宫肌瘤与子宫肌层的关系分为三种类型：Ⅰ类：有蒂粘膜下肌瘤未向肌层扩展；Ⅱ类：无蒂向肌层扩展<50%；Ⅲ类：无蒂向肌层扩展>50%。本组资料中Ⅰ类40例；Ⅱ类26例；Ⅲ类8例。
1.1.3 手术适应症①有月经过多或异常子宫出血症状。②子宫<10周妊娠，宫腔深度<12mm，③肌瘤大小一般限于50mm以内。④深埋于肌层的粘膜下肌瘤边缘距浆膜面≥5mm者。⑤粘膜下肌瘤蒂的大小，一般限于50mm以下。⑥排除子宫恶性疾患。⑦对多发性子宫肌瘤患者以粘膜下子宫肌瘤为主者。
1.2 手术方式：单纯TCRM术54例，同时行部分内膜切除术14例，行全部子宫内膜切除术6例，4例同时行子宫不全纵隔切除术。
在切除粘膜下子宫肌瘤同时行部分或全部子宫内膜切除者，其手术指征为：出血严重，或同时伴有子宫内膜异常增生，无再生育要求，为减少月经量，对45岁以上患者同时行子宫内膜全部切除，<45岁患者部分内膜切除。
1.2 方法
1.2.1 麻醉及手术操作：选择月经后第3-7天，施术前12小时口服米非司酮150mg软化宫颈。麻醉选择持续硬膜外麻醉或静脉麻醉。患者取截石径，宫颈扩张宫口至11号，用5%葡萄糖液持续灌流，置入电切镜，首先观察宫腔内肌瘤的大小、部位、与肌层的关系及瘤蒂的宽度，选择电切环的种类。①刨根法：针对有蒂型粘膜下肌瘤，即首先找到瘤蒂用环形电极自蒂根部切至浅肌层，将肌瘤切除。②旋切法：针对无蒂小部分肌瘤位于壁间肌的粘膜下肌瘤，用环型电极在靠近宫壁处在肌瘤的根蒂部做相应切割，把粗的根部变成细蒂状，用卵圆钳将肌瘤旋转夹出，埋入肌层部分逐一切除。③开窗法：针对无蒂大部分肌瘤位于壁间肌的粘膜下肌瘤，对有生育要求者，为保护子宫内膜，用针型电极在肌瘤的最突出部纵形切开所盖内膜及包膜，将内膜层与肌瘤组织分开，肌瘤组织在肌层的收缩下逐渐向压力低的宫腔内突出，再用环型电极将肌瘤逐一切除；对无生育要求者，可直接用环型电极在肌瘤的最突出部分切割，术中应用缩宫素10-20U加强子宫收缩，使得肌层内的肌瘤挤向宫腔，有利于手术切割，对较大肌瘤一次全部切除困难者，肌瘤切除范围应≥70%，对Ⅱ类、Ⅲ类型的粘膜下子宫肌瘤使用腹部B超对手术起提示和导向作用。最后，切除面用滚球电极熨烫，对无法全部切除的肌瘤组织，用针型电极数十次戳进残余肌瘤内，引起肌瘤组织凝固、中断血供。切除组织全部送病理检查。
2 结果
2.1 手术情况：本组74例粘膜下子宫肌瘤患者宫腔镜手术均顺利完成。术前B超测量肌瘤平均大小(38.9±13.5)mm，最小15mm，最大65mm；宫腔平均长度(90.5±22.9)mm，最短65mm，最长12mm；手术时间在5-90min之间，平均30min以内。本组资料中的Ⅰ类、Ⅱ类粘膜下肌瘤均一次切净，Ⅲ类4例全部一次切净，4例切除范围≥70%。住院平均时间(3.5±1.1)d，最短1d，最长5d。
2.2 术后随访3-30个月。宫腔镜治疗粘膜下子宫肌瘤的术后满意率为97.1%，Ⅰ类、Ⅱ类粘膜下子宫肌瘤术后满意率100%，Ⅲ类粘膜下肌瘤未一切净的2例患者中，术后不规则少量流血，B超检查显示宫腔内低回声，手术后3-5个月再行宫腔镜检查发现残余肌瘤脱于宫腔内，钳夹出后治愈。
2.3 妊娠情况及结局：10例有再生育要求的患者，有6例妊娠足月分娩，受孕时间在术后6-18个月。足月分娩6例中有2例剖宫产。
2.4 手术并发症：本组除6例术后有一过性发热(达38℃)外，无一例子宫穿孔、低钠血症、周围脏器操作、感染等并发症发生。
3 讨论
子宫肌瘤是妇科常见良性肿瘤，发病率较高，据Christianssen[1]报道，最终有超过50%以上的妇女患有此病。粘膜下子宫肌瘤以月经过多或月经周期缩短为其主要临床表现，可引起不孕、反复流产或不同程度的贫血，严重影响患者工作和生活。临床上对本病的治疗，若粘膜下肌瘤已脱出宫颈口外，传统的方法则用长血管钳钳夹瘤蒂，切断缝扎瘤蒂；若患者年龄较大，无进一步生育要求，则选择经阴道或经腹子宫切除术。但以上方法均有各自的不足,前者往往难以彻底切除瘤蒂，且易复发，后者因术中缝扎等操作，使卵巢血供受到一定的影响。但除非考虑生育问题或有子宫肌瘤摘除术的指征，否则仍以手术切除子宫为主要治疗方法。宫腔镜是妇科近年来开展的一种高新技术，借助先进的摄像系统可以清楚地将宫腔内病变图像呈现在监视器上，不但是粘膜下子宫肌瘤的最好诊断方法，也提供了一种好的治疗方法。如今，TCRM已发展为成熟的手术，任何有症状的粘膜下肌瘤、内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤都可考虑行宫腔镜手术，可使症状减少或消失[2]，使许多内分泌治疗失败而不得已切除子宫的患者保留了子宫，甚至保留了生育能力。, http://www.100md.com(赵爱雪)