小儿急性穿孔性阑尾炎临床分析(附59例诊疗体会)
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2010年8月1日
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参见附件(692KB，1页)。
【摘要】目的 急性阑尾炎是小儿外科最常见的急腹症之一,其误诊率大,发病率高,危险性大。本文分析小儿急性穿孔性阑尾炎的临床特点,探讨其病因和治疗。方法 回顾性分析我院2006年6月～2009年12月实施的59例小儿急性阑尾炎并穿孔的临床资料。结果 经过治疗,59例患儿均顺利出院。手术行I期阑尾切除术加腹腔引流术45例,术后均痊愈,14例阑尾脓肿均用抗菌素保守治疗,除2例造成肠梗阻行手术治疗外,均保守成功。结论 对典型的阑尾穿孔应尽早手术。对阑尾脓肿,应尽量用抗菌素保守治疗,但是应注意监测,必要时进行手术治疗。
【关键词】阑尾炎穿孔手术
【中图分类号】R726.5【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-00-01
小儿阑尾炎是常见的急腹症之一,起病急,进展快,危险性大,临床表现不典型,特别是5岁以下的儿童,往往难问出确切的腹痛病史,易被误诊。本院2006年6月～2009年12月共收治小儿穿孔性阑尾炎59例,现将诊断治疗情况报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2006年6月至2009年12月我院共收治小儿穿孔性阑尾炎59例。其中男性32例,女性27例;年龄3-14岁,平均年龄8.9岁。来院就诊时间最长11天,最短12小时。发生术后并发症9例,其中5例切口感染,3例术后早期肠梗阻,1例盆腔脓肿。再手术5例。
1.2 临床表现
症状:体温均升高,病程开始时,体温一般在37.5-38.5℃左右,当炎症进展,临床症状和体征明显加重,体温高达39℃以上,最高者达40.3℃。临床表现并不十分典型,主要集中在脐周或下腹痛、哭吵、呕吐、腹泻、发热、脱水等。也有以全腹压痛、腹胀等为主要症状就诊的患者。
1.3 诊断依据
小儿急性阑尾炎的早期诊断相对比较困难,但是主要依据以下两点:(1)转移性或持续性右下腹痛的病史;(2)持续固定的右下腹压痛,伴或不伴腹肌紧张。此两点为诊断本病的必备条件。但是对于叙述不清的年幼患儿,第2条更为重要。而对发热、呕吐为首要症状的腹痛患儿绝不可掉以轻心,必须了解腹部压痛部位、程度、范围及肌紧张情况,结合必要的辅助检查,减少误诊漏诊的发生,作出正确诊断。
1.4 治疗方法
1) 未形成阑尾脓肿的穿孔性阑尾炎45例,全部行手术治疗,术式是阑尾切除加腹腔引流术,全部痊愈出院,平均住院时间为9.5 天,无并发症及后遗症。。病程在3天以内的患儿切口采用右下腹麦氏切口,3 天以上的采用右下腹探查切口。腹腔内脓液最多者达400 ml。脓液经脓培养加药敏检查,术后均用抗菌素辅助治疗。腹腔引流管无脓液引出即拨引流管。
2) 14例阑尾脓肿的患儿中因两例形成肠梗阻而手术治疗外,其余的均用抗菌素保守治疗均痊愈出院,平均住院时间为14天。
2 结果
59例穿孔性阑尾炎患儿经过治疗均顺利出院,有并发症14例。手术切除阑尾。阑尾周围脓肿行脓肿切开引流术。阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎患儿,切除阑尾后,用温盐水及0.2%甲硝唑溶液冲洗净腹腔,常规放置腹腔引流管。术后应选择抗革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素。鼓励患儿早期活动,胃肠功能恢复后早进食。术后发生腹腔残余感染,绝大部分经保守治疗而缓解。
3 讨论
小儿阑尾炎是儿童最常见的急腹症之一,由于小儿的生理和病理特征,年龄越小其阑尾肌层组织越少,阑尾壁越薄,一旦发生血运障碍,易发生坏疽穿孔。小儿大网膜短而薄,不能起到局限下腹部炎症的作用。加之小儿腹膜吸收能力强,在发生腹膜炎症后,细菌、毒素很快就被吸收而免疫功能及自身调节功能均未成熟[1*2]。临床表现中毒症状重,病情发展快。在临床治疗过程中,应当给予针对性的处理:(1)首先是思想上必须高度重视,一旦发现阑尾穿孔,应当立即请经验丰富的高年资小儿外科医生进行处理和负责术后的管理。(2)手术切口宁大忽小,切口以不影响手术操作为前提。术中应用腹膜外翻钳夹保护切口,在切除阑尾前用纱布再保护切口避免阑尾腔内及腹腔渗出液污染切口,术中避免粗暴操作,彻底止血,尽可能不用手进入腹腔探查,而使用镊子寻找阑尾,如手接触过阑尾,则在关腹前更换手套。
小儿急性阑尾炎容易导致误诊和漏诊,主要原因有以下几个方面:(1)小儿年龄小,患儿往往不能准确叙述病情。小儿阑尾炎临床表现不典型,症状与体征不符;(2)小儿阑尾炎的症状不同于成人,呼吸道感染,胃肠炎常为其诱因。机体调节和适应能力较差,而使阑尾炎症状表现不典型。早期常表现为哭闹、发热、腹泻、呕吐,容易导致误诊为消化道疾病和呼吸道感染;(3)小儿阑尾炎时浆膜外炎症反应较快,渗液多,加之大网膜发育不良,当阑尾出现炎症时大网膜足以包裹阑尾,使阑尾易与屈曲肠管粘连形成肠梗阻。小儿腹直肌薄弱,肌紧张现象不明显,小儿回盲部活动较大并常有异变,因此容易误诊[3*4]。
由于小儿的大网膜短而薄,防御功能差;加上小儿阑尾壁薄,对细菌的抵抗力较差,所以,小儿急性阑尾炎比成年人容易穿孔,病情也较重,而且误诊率也高。因此,密切观察、早期诊断、及时治疗和精心护理是小儿急性阑尾炎治疗成功的关键。凡对呕吐、发热为首要症状的腹痛患儿绝不可掉以轻心,盲目对症处理了之,必须了解腹部压痛部位、程度、范围以及肌紧张情况,减少漏诊,作出正确诊断 ......
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