急诊护理记录单的持续改进与临床应用
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【摘要】 目的 改进原来的抢救记录单，减轻急诊护士书写压力，避免重复书写，缩短书写时间，规范护理文书，保证书写的及时性、准确性、连续性、完整性，可应对举证责任倒置。方法 ①回顾2011年6月至12月的352份抢救病历(含医生和护士的院前、院内记录)，发现其中出现的主要问题有：漏记重要病情资料，重复记录，记录不及时、不完整，用语不规范，院前与院内交接时间衔接不紧密。②召集全科护士进行讨论，集思广益。③查阅相关文件、护理文书管理规范。经过科主任、护理部、法律顾问的审修，最后设计出以选择式、填空式的表格式院前急救单、急诊抢救单。结果 通过对新、旧护理记录单使用的对比，新记录单所需记录时间较旧护理记录所需时间缩短50%，新记录单更规范，漏记情况明显减少，记录病情、处理措施更及时准确。结论 此记录单系统、全面、直观，方便使用，可减轻护士书写压力，促进护理文书的规范化管理，提高急救护理质量。
【关键词】 急救；护理记录单；改进；效果
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