电视胸腔镜辅助下小切口肺癌手术的临床研究
【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜辅助下小切口手术对于肺癌的临床应用价值。方法 选取我院2008年1月至2009年12月进行电视胸腔镜辅助下小切口手术的肺癌患者46例为观察对象，分析电视胸腔镜技术的运用方法，指导肺癌手术的实践研究。结果 46例进行电视胸腔镜辅助下小切口手术的肺癌患者，术后随访3年，并发症患者3例(6.52%)，仅复发1例(2.17%)和死亡6例(13.04%)。结论 严格把握手术适应证有选择地进行电视胸腔镜辅助下小切口肺癌手术能最大化的保留胸廓的完整性，最大限度地保存肺功能，降低肺癌手术并发症发生率和死亡率，获得较长生存率。
【关键词】 肺癌；胸腔镜；小切口手术；研究
肿瘤对人民群众健康的影响已成为当前不可回避的话题，已排在城镇居民死亡因素的第一位，发病率逐年上升。对于肺部肿瘤，通常采取的是肺叶切除术治疗，对于一些直径<2cm、无纵隔淋巴结转移会采取局限性肺切除治疗的手段，随着现代医学技术的发展，电视胸腔镜技术一些肺癌患者病例上得到应用，它使用现代电视摄像技术和高科技手术器械装备，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术，改变了传统治疗肺癌的治疗概念，下面就实践中的一些体会分析报告如下：
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1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院2008年1月至2009年12月进行电视胸腔镜辅助下小切口手术的肺癌患者46例，包括男性32例，女性14例；年龄48—76岁，平均62岁。右肺上叶发病者28例，左肺上叶发病者18例。患者癌细胞分型均为非小细胞癌，所有患者均经螺旋CT及标本活检后确诊。
1.2 临床症状 患者表现可因人而异，但均有不同程度的咳嗽、咯血、胸痛等共同症状，肺外症状表现多样，各系统均有损害。
电视胸腔镜概述和适用范围：电视胸腔镜手术(VATS)是微创胸腔外科应用范围最为广阔的胸腔镜手术。根据胸腔镜手术的适应症，主要分为诊断性及治疗性两大项，可进行肺实质病变组织、肺结节组织切片检查和肺癌及淋巴结分期1，还可进行肺叶切除。
1.3 方法 进行气管内双腔插管全麻后取侧卧位，切口处皮肤暴露范围要适当大些，显露出预置切口。在选定的部位作长1—1.5cm的皮肤切口，用血管钳分开肌肉、肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，进手指探查，无粘连可直接将套管穿刺针刺人胸膜腔，放入开放式套管，自该套管置人胸腔镜，全面检查胸内结构。然后根据手术需要，同法做第2第3个套管切口，在胸腔镜监视下放入无损伤抓钳、电灼剥离器、冲洗吸引管等手术器械，接着进行分离叶间裂，用电灼分离切开粘连带和胸膜；对叶间裂不全者可用带电凝的剪刀适当分离，找到合适层面后再用内镜缝合切开器(GIA)切开缝合。经小切口用普通长血管钳分离结扎叶间动脉，用GIA切断缝合处理动脉，肺门血管和支气管一同处理。肺静脉的处理同上。支气管处理以GIA切断缝合。操作器械退出胸膜腔后缝合切口，然后经一个原来的套管将胸腔引流管引出并固定于皮肤上，接水封瓶引流、进行肺的复张。
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1.4 疗效评定 术后3年内对患者进行跟踪随访，对并发症、复发率及死亡情况进行统计分析。
2 结 果
46例进行电视胸腔镜辅助下小切口手术的肺癌患者，术后随访3年，并发症患者3例(6.52%)，仅复发1例(2.17%)和死亡6例(13.04%)。
3 讨 论
肺癌严重威胁着人类健康，肺局部切除术和肺段切除术可有效地控制出血和漏气，手术操作深度可达到肺叶中央，但切口较大，术后还有诸多的并发症存在，还会破坏人体胸廓的稳定性。
我院在临床实践中对于部分肺癌患者实行电视胸腔镜辅助手术，在3—4个1.5cm的胸壁小切口下进行手术，在视野、病变显现、手术切除范围以及安全性方面要好于开胸手术，具有创伤小、恢复快、住院时间短等技术特点，改变了传统的手术入路、分离步骤、结扎与缝合方式，手术过程中由直接肉眼观察变为经内镜观察。
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实践中我们得出，由于肺癌种类分型较多，电视胸腔镜辅助手术并不适用于所有肺癌，临床应从分型、分期和患者临床症状、体质因素等多方面来综合考虑是否运用。根据癌细胞在显微镜下形状特点的不同，肺癌可分成非小细胞肺癌和小细胞肺癌，而胸腔镜肺叶切除术的病例选择大多为非小细胞肺癌，且临床分期最好在Ⅰ期的患者。胸腔镜手术由于不切断胸壁肌肉，不撑开肋骨，很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，肺组织损失小，既能完整地切除病变，又能最大限度地保存肺功能。对于年纪偏大、肺功能低下的早期患者尤其适用。手术操作中应根据病变的部位、性质和手术方式进行体位选择。切口选择上应注意第一切口不可过低以免伤及腹腔内器官，切口间不可相距太近以免器械互相碰撞，同时三个切口间呈三角形排列与病灶呈倒三角形。
但是小切口下淋巴的清扫和癌症的复发成为该类手术当前争论的焦点，有学者认为在胸腔镜下完全可以达到开胸手术纵隔淋巴结的清扫程度，也有学者认为其纵隔淋巴结清扫的彻底性较差，遗漏率较高2。我们体会是此类手术的运用完全在于患者的肺癌分期、病理进程和体质情况，因此对病情的准确把握至关重要。在病例选择上应以早期非小细胞肺癌、直径<5cm、未侵犯胸壁或支气管、没有肺门及纵隔淋巴结肿大、肺良性肿瘤等为主要参考条件。CT技术的进步，肺癌更容易发现和及早治疗，小切口下的肺切除术虽然能保留更多肺组织，然而残留微转移病灶的风险更大，当病情受到限制后临床还应根据实际改行肺叶切除或全肺切除术，进行淋巴结清扫。此外这类手术的费用问题也是临床诊疗是需要结合参考的因素。
总之，严格把握手术适应证，有选择地进行电视胸腔镜辅助下小切口肺癌手术能最大化的保留胸廓的完整性，最大限度地保存肺功能，降低肺癌手术并发症发生率和死亡率，获得较长生存率
参考文献
[1] 梁雄斌，陈汉章，吴哲凡，钟源波，梁忠诚.电视胸腔镜辅助小切口肺癌袖状切除的可行性[J].广东医学，2010，04：459.
[2] 周翔辉，徐忠能.电视胸腔镜在肺癌手术中的应用研究[J].云南医药，2010，04：258—259., 百拇医药(王双林)
【关键词】 肺癌；胸腔镜；小切口手术；研究
肿瘤对人民群众健康的影响已成为当前不可回避的话题，已排在城镇居民死亡因素的第一位，发病率逐年上升。对于肺部肿瘤，通常采取的是肺叶切除术治疗，对于一些直径<2cm、无纵隔淋巴结转移会采取局限性肺切除治疗的手段，随着现代医学技术的发展，电视胸腔镜技术一些肺癌患者病例上得到应用，它使用现代电视摄像技术和高科技手术器械装备，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术，改变了传统治疗肺癌的治疗概念，下面就实践中的一些体会分析报告如下：
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1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院2008年1月至2009年12月进行电视胸腔镜辅助下小切口手术的肺癌患者46例，包括男性32例，女性14例；年龄48—76岁，平均62岁。右肺上叶发病者28例，左肺上叶发病者18例。患者癌细胞分型均为非小细胞癌，所有患者均经螺旋CT及标本活检后确诊。
1.2 临床症状 患者表现可因人而异，但均有不同程度的咳嗽、咯血、胸痛等共同症状，肺外症状表现多样，各系统均有损害。
电视胸腔镜概述和适用范围：电视胸腔镜手术(VATS)是微创胸腔外科应用范围最为广阔的胸腔镜手术。根据胸腔镜手术的适应症，主要分为诊断性及治疗性两大项，可进行肺实质病变组织、肺结节组织切片检查和肺癌及淋巴结分期1，还可进行肺叶切除。
1.3 方法 进行气管内双腔插管全麻后取侧卧位，切口处皮肤暴露范围要适当大些，显露出预置切口。在选定的部位作长1—1.5cm的皮肤切口，用血管钳分开肌肉、肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，进手指探查，无粘连可直接将套管穿刺针刺人胸膜腔，放入开放式套管，自该套管置人胸腔镜，全面检查胸内结构。然后根据手术需要，同法做第2第3个套管切口，在胸腔镜监视下放入无损伤抓钳、电灼剥离器、冲洗吸引管等手术器械，接着进行分离叶间裂，用电灼分离切开粘连带和胸膜；对叶间裂不全者可用带电凝的剪刀适当分离，找到合适层面后再用内镜缝合切开器(GIA)切开缝合。经小切口用普通长血管钳分离结扎叶间动脉，用GIA切断缝合处理动脉，肺门血管和支气管一同处理。肺静脉的处理同上。支气管处理以GIA切断缝合。操作器械退出胸膜腔后缝合切口，然后经一个原来的套管将胸腔引流管引出并固定于皮肤上，接水封瓶引流、进行肺的复张。
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1.4 疗效评定 术后3年内对患者进行跟踪随访，对并发症、复发率及死亡情况进行统计分析。
2 结 果
46例进行电视胸腔镜辅助下小切口手术的肺癌患者，术后随访3年，并发症患者3例(6.52%)，仅复发1例(2.17%)和死亡6例(13.04%)。
3 讨 论
肺癌严重威胁着人类健康，肺局部切除术和肺段切除术可有效地控制出血和漏气，手术操作深度可达到肺叶中央，但切口较大，术后还有诸多的并发症存在，还会破坏人体胸廓的稳定性。
我院在临床实践中对于部分肺癌患者实行电视胸腔镜辅助手术，在3—4个1.5cm的胸壁小切口下进行手术，在视野、病变显现、手术切除范围以及安全性方面要好于开胸手术，具有创伤小、恢复快、住院时间短等技术特点，改变了传统的手术入路、分离步骤、结扎与缝合方式，手术过程中由直接肉眼观察变为经内镜观察。
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实践中我们得出，由于肺癌种类分型较多，电视胸腔镜辅助手术并不适用于所有肺癌，临床应从分型、分期和患者临床症状、体质因素等多方面来综合考虑是否运用。根据癌细胞在显微镜下形状特点的不同，肺癌可分成非小细胞肺癌和小细胞肺癌，而胸腔镜肺叶切除术的病例选择大多为非小细胞肺癌，且临床分期最好在Ⅰ期的患者。胸腔镜手术由于不切断胸壁肌肉，不撑开肋骨，很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，肺组织损失小，既能完整地切除病变，又能最大限度地保存肺功能。对于年纪偏大、肺功能低下的早期患者尤其适用。手术操作中应根据病变的部位、性质和手术方式进行体位选择。切口选择上应注意第一切口不可过低以免伤及腹腔内器官，切口间不可相距太近以免器械互相碰撞，同时三个切口间呈三角形排列与病灶呈倒三角形。
但是小切口下淋巴的清扫和癌症的复发成为该类手术当前争论的焦点，有学者认为在胸腔镜下完全可以达到开胸手术纵隔淋巴结的清扫程度，也有学者认为其纵隔淋巴结清扫的彻底性较差，遗漏率较高2。我们体会是此类手术的运用完全在于患者的肺癌分期、病理进程和体质情况，因此对病情的准确把握至关重要。在病例选择上应以早期非小细胞肺癌、直径<5cm、未侵犯胸壁或支气管、没有肺门及纵隔淋巴结肿大、肺良性肿瘤等为主要参考条件。CT技术的进步，肺癌更容易发现和及早治疗，小切口下的肺切除术虽然能保留更多肺组织，然而残留微转移病灶的风险更大，当病情受到限制后临床还应根据实际改行肺叶切除或全肺切除术，进行淋巴结清扫。此外这类手术的费用问题也是临床诊疗是需要结合参考的因素。
总之，严格把握手术适应证，有选择地进行电视胸腔镜辅助下小切口肺癌手术能最大化的保留胸廓的完整性，最大限度地保存肺功能，降低肺癌手术并发症发生率和死亡率，获得较长生存率
参考文献
[1] 梁雄斌，陈汉章，吴哲凡，钟源波，梁忠诚.电视胸腔镜辅助小切口肺癌袖状切除的可行性[J].广东医学，2010，04：459.
[2] 周翔辉，徐忠能.电视胸腔镜在肺癌手术中的应用研究[J].云南医药，2010，04：258—259., 百拇医药(王双林)