小儿支气管哮喘临床诊疗体会
 |
| 第1页 |
参见附件。
【摘要】 小儿支气管哮喘常被误诊为毛细支气管炎、喘息性支气管炎或支气管肺炎，不能得到有效的诊断。治疗上不能坚持长期、持续、规范、个体化治疗，不合理应用气雾剂又直接导致了哮喘治疗失败或增加不良反应。现将我科3年收治的80例支气管哮喘患儿临床诊断及治疗体会汇报如下，以便提高临床医生的诊断治疗水平，使患儿得到及时有效的救治。
【关键词】 小儿；支气管哮喘；诊断；治疗；体会
支气管哮喘是一种以嗜酸细胞、肥大细胞为主的气道变应原性炎症性疾病。对易感者此类炎症可引起广泛而可逆的不同程度气道阻塞症状。临床以反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽为特点，常在夜间与清晨发作，症状可经治疗或自行缓解。患者气道具有对变应原刺激的高反应性。本病大多为多基因遗传性疾病，约20%的病人有家族史，发病常与环境因素(如寒冷刺激、呼吸道感染和过敏原吸入等)有关。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集我科2010年2月—2012年4月80例支气管哮喘患儿80例。其中男童33例，女童47例，18个月—2岁30例，3—6岁26例，7—14岁24例，合并肺炎72例，合并肺炎伴心力衰竭2例，无合并症6例。上述患儿除1例因病情较重，治疗效果不佳转上级医院外，余患儿经治疗均临床好转出院继续雾化吸入糖皮质激素等抗炎治疗。
1.2 临床表现 起病或急或缓，婴幼儿发病前往往有1—2日上呼吸道感染。年长儿起病较急，且多在夜间。一般发病初仅有干咳，以后表现喘息，发热可有可无，吸气时出现三凹征，呼气相延长，全肺可闻及喘鸣音及干性罗音，合并肺，炎时可闻及固定的细湿罗音，随支气管痉挛缓解，排出粘稠白色痰液呼吸逐渐平复。严重病例出现喘憋，烦躁不安，面色苍白，呼吸困难，不能平卧，甚至合并心力衰竭。
1.3 治疗 发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘；有感染的积极控制感染；缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健。采用长期、持续、规范、个体化的治疗原则，根据病情变化及治疗反应随时进行调整的阶梯治疗方案。哮喘药物治疗的首选给药途径为吸入治疗，通过吸入给药，药物可直接到达靶器官，起效快、用药量少、全身副作用小。
2 诊疗体会
2.1 避免诊断上的误区带来的恶果 对于小幼儿的咳喘，因年龄小，发病次数少，很容易被误诊为毛细支气管炎，喘息性支气管炎或支气管肺炎。我科30例哮喘幼儿中有近20例既往均被诊断过上述某一疾病，因未得到及时规范化治疗，导致反复发病，长时间应用抗生素，给患儿及家长带来很大的痛苦。这里提醒临床医生应引起高度重视，当能除外支气管异物及心源性哮喘等疾病，高度怀疑哮喘，但诊断依据不充分时，也应先按支气管哮喘进行呼吸道管理，给予早期干预，以后视病情变化给予相应的诊断和治疗。
2.2 提高对支气管哮喘加重诱因的认识 导致哮喘加重的诱因有很多，诸如接触过敏源：包括尘螨、动物毛屑及排泄物、花粉；呼吸道感染，尤其是病毒及支原体感染；强烈情绪变化、长时间剧烈运动、过度通气、冷空气、烟雾等。而接触过敏原和呼吸道感染是诱发小儿哮喘最常见的诱因。本组收治的患儿中有63例(约占80%)为感冒后诱发，10例(约占12.5%)为接触过敏原诱发，故我们在增强机体免疫力，积极控制感染治疗的基础上也应注意过敏因素，只要怀疑该病均应常规作过敏原检测，以便及时发现生活中最常见的过敏原，避免接触，必要时脱敏治疗，防止病情加重或再次发作。除上述诱发因素外，还有以下几点常易被忽视，①因小儿大多喜欢吃小食品，而某些食物添加剂就可以诱发哮喘，故应留意避免。②小儿进食不可过饱，否则也易诱发哮喘。③进食过咸、过甜或香辣食物可诱发哮喘。本组收治的患儿中有3例因进食过咸、过甜或香辣食物诱发，1例为饱食过度诱发，1例为进食小食品诱发。另外两例，1例为过度哭闹诱发，1例为接触刺激性气味诱发。
2.3 治疗方案选择要恰当 支气管哮喘患儿应严格按照GINA方案提出的阶梯治疗方案来确定，即任何年龄患儿治疗方案的确定均要根据平时病情轻重程度而定，由适合于初始病情严重程度度那一级开始，之后根据病情变化及治疗反应随时进行调整。每1—3个月审核一次治疗方案，若哮喘控制3个月以上时，可逐步降级治疗。若未能控制，要立即升级治疗，但首先应审核患儿用药技术、是否遵循用药方案、如何避免变应原和其他触发因素等。不是常规给予全身性糖皮质激素，雾化吸入的间隔时间及次数根据处置方便而确定。要注重个体化治疗。尤其对出院患儿一定提醒不可擅自停药或间断用药。
2.4 β2受体激动剂应用时的注意事项 以硫酸沙丁胺醇为代表的短效选择性β2受体激动剂通过气雾剂或干粉剂吸入，有松弛支气管平滑肌，抑制肥大细胞与中性粒细胞释放炎症介质与过敏介质、增强气道纤毛运动、降低血管通透性、减轻气道黏膜下水肿等作用，用于治疗哮喘急性发作或预防运动型哮喘具有良好效果，但需注意以下几点：①不可单独或长期应用β2受体激动剂：如单用支气管扩张药作对症治疗，特别对中重度哮喘患者病人是非常不利的。由于支气管舒张，使得更多变应原进入气道，若不同时给予抗炎药物进行有效的抗炎，气道炎症会不断加重；同时长期应用β2受体激动剂可是气道的β2受体对β2受体激动剂反应性降低，导致患儿对β2受体激动剂产生耐药性，这是长期单纯使用气道解痉药物可不断加重病情的重要原因。本组收治的1名10岁男童就因家长担心长期吸入糖皮质激素的副作用，只采取只在哮喘急性发作时吸入沙丁胺醇对症治疗，开始咳喘次数明显减少，但之后药效逐渐下降，病情反复加重，发作次数逐渐频繁。②β2受体激动剂的选择问题：因吸入短效β2受体激动剂见效快，故应为缓解哮喘急性发作的最佳药物和给药方式；吸入长效β2受体激动剂主要用于中重度慢性哮喘的维持治疗和预防夜间哮喘发作。③在吸入糖皮质激素抗炎治疗的基础上使用速效β2受体激动剂可大大减少β2受体激动剂的使用剂量及次数。本组哮喘患儿急性发作期均采用雾化吸入布地奈德和硫酸沙丁胺醇，大多取得良好效果。
2.5 指导患儿及家长正确使用哮喘吸入工具 好多患儿及家长不会正确使用空气压缩泵或面罩储雾罐，经常发生用空气压缩泵治疗时因溶解药物的生理盐水过多，总液体量超过4ml，导致吸入时间过长，增加患儿乏氧，不利于治疗。而在应用面罩储雾罐时易出现三方面错误，一方面是未能将吸入药物粉末充分震荡均匀就接上储雾罐，导致吸入药物剂量不足；另一方面是喷药前忘将储雾罐的活瓣吹开，不利于吸入药物；第三方面是储雾罐不能每周按要求清洗一次，不能保证使用效果。一定提醒患儿及家长雾化吸入治疗后注意清洗口腔和/或面部，防止药物对皮肤的刺激及增加口腔念珠菌的感染机会。
2.6 加强医患沟通 哮喘患儿的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分。要让患儿及家长不要以为哮喘症状缓解就忽视治疗，儿童哮喘发展为成人哮喘的比例还是比较高的，缓解期维持治疗是至关重要的。教会患儿及家长如何避免诱发因素，增强机体免疫力，根据自身表现进行病情检测，辨认哮喘发作的早期征象、发作表现及适当的处理方法，提高对哮喘的认识更好地配合治疗和预防，达到减少发作，维持长期稳定 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(1468kb)。