微创经皮肾输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石并息肉
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【摘要】 目的 探讨微创经皮肾输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石并息肉的有效及安全性。方法 采用微创经皮肾输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石并息肉128例。结果 一期结石、息肉完全清除123例，达96%，取得满意疗效。手术时间45min-120min，平均72min。术中出血约20-100mL，平均50mL。无严重的并发症。结论 微创经皮肾输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石并息肉是一种安全、有效的方法。
【关键词】 输尿管结石；息肉；钬激光；经皮肾穿刺术
我院自2005年5月-2010年6月采用微创经皮肾输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石并息肉128例，一期结石、息肉完全清除123例，达96%，取得满意疗效。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组128例。男76例，女52例；年龄18-73岁，平均41.6岁。病程3-24个月。KUB+IVP或三维增强CT及B超检查显示：结石位于第4腰椎平面以上至肾盂输尿管交界，大小1.0cm-2.5cm。单发结石113例，多发性结石15例，其中双侧结石14例，单侧结石114例；均有肾积水，轻度35例，中度61例，重度32例。有开放手术史23例，ESWL治疗失败16例。并发肾功能不全25例，Cr132μmoL-420μmoL(我院血肌酐正常参考值40-120μmoL)。合并有尿路感染78例。
1.2 方法 采用美国科医人公司的60W Power SLlite钬激光设备，Wolf F8/9.8硬性输尿管肾镜、取石钳、电视摄像系统。Cook公司生产18G肾穿刺针，肾微穿刺扩张器F6-F18，Boston公司生产的F3.5斑马导丝。先取截石位，在输尿管镜下患侧留置F4的输尿管导管(术中注水或造影剂)。然后改俯卧位(腹部垫一小枕)，在C臂X线或B超定位下，采用腋后线至肩胛下线之间第11肋间或12肋下缘穿刺中组盏进入肾盂，置入导丝，通道扩张至F16-F18，置入Peel-away鞘作为工作通道，连接电视摄像系统，经鞘插入F8/9.8硬性输尿管肾镜。插入550μm光纤，用15Hz、20-40W功率钬激光碎石。处理完结石后再用钬激光切除息肉。术后将输尿管镜经肾盂插入输尿管漏斗部，插入斑马导丝，常规留置F7双J管，4周后拔除。肾造瘘口放置F16-F18硅胶造瘘管，一般术后第3-5天夹管观察24小时无特殊再拔除。术前有尿路感染患者，先控制感染，有严重肾功能不全患者，先穿刺引流改善肾功能，术后随访肾功能、B超、KUB+IVP。
2 结 果
本组128例，3例因术中出血视野模糊改二期手术，2例重度积水患者，因逆行插管未超越结石，腔镜进入收集系统后始终无法找到输尿管中转开放手术，其余123例均一次将结石、息肉完全清除，达96%。手术时间45min-120min，平均72min。术中出血，20-100ml，平均50mL。无输尿管穿孔、大出血等严重并发症。102例术后随访3-24个月，平均12个月，2例出现输尿管狭窄并重度积水需再次镜检安置双J管，其余均无输尿管狭窄及结石、息肉复发，肾无积水或轻度积水，肾功能正常。
3 讨 论
钬激光碎石主要是激光产生的光热反应，引起瞬间高能量被结石吸收，同时能量使局部递质(水)产生气化泡冲击结石，再加上结石表面温度变化和高温引起结石化学反应，使结石最终碎裂[1]，它可击碎任何成分、大小的结石，且碎石碎块小，易排出。钬激光组织穿透深度仅为0.4mm，确保了操作的精确性和安全性[2]。钬激光具有切割、气化及凝血等功能[3]，治疗输尿管结石术中可同时止血并处理炎性息肉、输尿管狭窄等疾病[4]，是治疗输尿管上段结石的好方法。
输尿管上段结石治疗方式较多，争议也较多[5]。药物治疗对结石<0.8cm者可能有效；开放手术创伤大，失血多，恢复慢，容易引起输尿管狭窄，且反复手术治疗复发结石难度大；腹腔镜手术虽然总体创伤相对较小，但对输尿管创伤依然较大，容易引起输尿管狭窄；ESWL处理输尿管结石有一定的难度，且结石不易排除，有些甚至形成石街，需再采用其他方法处理，近年研究表明ESWL并非无创，对组织有一定损害；URL处理输尿管上段结石，结石易被冲入肾内，残石的处理也相当棘手，另外结石下方输尿管有狭窄、弯曲或息肉包裹者，上镜找结石有一定困难，结石清除率低[6]。
MPCNL建立经皮肾通道后，由于镜体在肾盂内的有较大的操作空间，就算输尿管硬镜也完全可以到达距离肾盂5-10cm的上段输尿管，与经尿道途径相比，其优点非常明显：从上方碎石，结石不会移位；由于从肾盂向输尿管方向冲水，结实被限制在很小的空间内，易于碎石，效率明显高于经尿道途径；碎石主要以冲洗排出，可避免镜体反复进出输尿管而引起黏膜损伤、水肿；冲洗液产生的肾盂压力明显低于经尿道途径，因此患者术后发热、腰痛等症状较少[7]。
MPCNL治疗输尿管上段结石的手术技巧和注意事项：①重度积水患者在逆行插管时一定要想办法使导管超过结石进入肾盏，以方便寻找输尿管。本组2例重度积水患者，因逆行插管未超越结石，腔镜进入收集系统后始终无法找到输尿管中转开放手术。②穿刺点一般选择腋后线至肩胛下线之间第11肋间或12肋下缘穿刺后组中盏进入肾盂[8]，可以更大范围地从后排肾盏进入肾盂，更有利于输尿管镜上肾上盏和肾下盏及输尿管远方摆动，几乎可以同时处理全部肾盏和上输尿管结石。③碎石前要先将Peel-away鞘推入输尿管并顶住结石[9]，以防止击碎的结石在水压冲击下上移到肾盏，造成结石残留。碎石时一定要对准结石，否则会损伤输尿管黏膜，也要注意避免钬激光将镜子烧坏，光纤应伸出镜头至少5mm，也可在光纤前段套上输尿管导管做保护。④MPCNL出血可能要切肾，感染可能要命，所以术中穿刺出血视野不清者最好改期再做，术前有尿路感染患者，要先控制感染再手术，脓肾的要先穿刺引流，以防术后感染、败血症发生。⑤有严重肾功能不全患者，要先穿刺引流改善肾功能再手术，这样手术更为安全。⑥合并有心、肺、脑病变的高危患者，术前要认真评估患者的手术耐受能力，否则将会引起严重的并发症，甚至危及生命。
本组研究表明微创经皮肾输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石并息肉具有安全、有效，创伤小，结石取净率高，恢复快等优点，笔者认为是临床治疗上段输尿管结石并息肉较为理想的方法。
参考文献
[1] George J V.Holmium.YAG lithotripsy：photothermal mechanism [J] J Endourol，1999，13：181-190.
[2] 庞桂建，刘成倍，徐伟，等.单切口多通道经皮肾穿刺微造瘘钬激光碎石治疗复杂性肾结石[J].中国内镜杂志，2008，14(2)：135-137.
[3] 张贵福，王跃强，卫娜，等.微创经皮肾钬激光碎石治疗输尿管上段结石110例报告[J].中国内镜杂志，2010，16(9)：988-989.
[4] 胡志全 ......
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