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编号:12337360
单腔中心静脉导管胸腔闭式引流术在胸腔积液中的应用
http://www.100md.com 2012年12月1日 《中国保健营养.下旬》 2012年第12期
     【摘要】 目的 观察单腔中心静脉导管胸腔闭式引流术在胸腔积液治疗中的临床疗效及其并发症。方法 对2011年6月-2012年6月共58例胸腔积液患者随机分成两组,均经彩超定位,治疗组30例,采用单腔中心静脉导管作胸腔闭式引流术,对照组28例,采用常规胸腔穿刺术抽液,比较两组的临床疗效及其并发症等。结果 两组在治愈率方面无明显统计学差异(p>0.05),但中心静脉导管组的患者形成包裹性积液少、疼痛、出血、感染、医源性气胸及胸膜反应等并发症发生率低,而且操作简便、创伤小,优于对照组,有显著性差异(P〈0.05)。结论 中心静脉导管胸腔闭式引流术可作为中到大量胸腔积液患者的有效治疗手段,与常规胸腔穿刺术抽液相比有显著优势,值得临床推广应用。

    【关键词】 单腔中心静脉导管;胸腔闭式引流术;治疗;胸腔积液

    胸膜腔是位于肺与胸壁之间的一个负压腔隙,正常情况下有少量液体处于动态平衡状态,在呼吸运动中起润滑作用,任何能使胸膜内液体形成过快或者是吸收过缓的因素都可以产生胸腔积液。胸腔积液是呼吸科的常见病多发病,多见于结核性胸膜炎、原发和转移性肺或胸膜恶性肿瘤、心肝肾功能不全等疾病,中、大量胸腔积液压迫症状明显,产生明显的心肺功能障碍,所以胸腔抽液是重要的治疗方法,既可迅速减轻压迫症状,改善心肺功能,同时又抽取胸水送检,明确病因,以利后续治疗,必要时还可以胸腔内注射药物,传统胸腔抽液方法是胸腔穿刺术抽液,用中心静脉导管行胸腔闭式引流是治疗胸腔积液的新方法。我科自2011年6月以来应用上海普益医疗器械有限公司生产的一次性使用中心静脉导管包(内有:中心静脉导管、导引导丝、扩张器、Y型穿刺针、肝素帽、破皮刀、缝合针、橡皮医用手套、消毒刷、创可贴、纱布、洞巾、中单、蝶形夹、一次性注射器)对部分中、大量胸腔积液患者行单腔中心静脉导管胸腔闭式引流术,并定时开放进行胸水引流,与传统胸腔穿刺术相比,具有引流效果佳、安全可行、操作简便、创伤小、并发症发生率低等优点,取得了较好效果,现总结如下。
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    1 资料与方法

    1.1 一般资料 58例均为住院患者,随机分为基本资料相仿的两组。对照组28例,男18例,女10例,年龄16岁-83岁,平均47岁,其中单侧20例,双侧8例,结核性7例,恶性肿瘤性11例,心衰等其他原因所致胸腔积液10例。治疗组30例,男17例,女13例,年龄17岁-82岁,平均46岁,其中单侧22例,双侧8例,结核性9例,恶性肿瘤性12例,心衰等其他原因所致胸腔积液9例。所有病例均经胸片及超声检查定位诊断为中、大量积液。

    1.2 治疗方法 对照组(常规胸腔穿刺术):患者取反坐位,双手环抱胸前置于椅背上,不能起床的患者可取半卧位,患侧前臂上举抱于枕部,术前行胸部B超定位,选择胸水最大最深处作体表标记(一般穿刺点选择腋后线7-8肋间或肩胛下线7-9肋间),术者戴口罩帽子及无菌手套,常规消毒铺巾,用2%盐酸利多卡因在下一肋骨上缘自皮肤至胸膜壁层逐层浸润麻醉,有落空感后回抽有无胸水,估计进针深度,一手固定穿刺部位皮肤,另一手持穿刺针,夹闭穿刺针远端橡皮管,将穿刺针在局麻处垂直缓缓进针,当有落空感后,回抽有胸水,则进入胸膜腔,缓缓抽液,每次抽液最多约800-1000ml,抽液结束后拔出穿刺针,覆盖无菌敷料,稍用力压迫片刻,用胶布固定,嘱患者静卧,观察有无不良反应。根据B超结果确定是否再次胸穿抽液,每周抽液2-3次,直至胸水较少不宜穿刺抽液为止。治疗组(单腔中心静脉导管胸腔闭式引流术):患者体位、穿刺点、消毒铺巾、局麻等步骤同对照组,换Y型穿刺针回抽液体后将导引导丝经穿刺针侧管缓缓置入胸腔约10-15cm,拔出穿刺针,保留导丝,将中心静脉导管沿导丝植入胸膜腔约10-15cm,退出导丝并迅速用蝶形夹关闭导管,外接一次性引流袋,打开蝶形夹见胸液流出后固定导管,用无菌敷料包扎,每次更换引流袋引流,每次引流胸水最多约800-1000ml后闭管,如胸水较多者可每日分早晚引流2次,必要时连接注射器抽取胸液,如复查B超或胸片,所示胸腔积液较少或无胸腔积液征象,不能抽液则给予拔管。
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    1.3 观察指标 观察引流效果、疼痛、出血、感染、气胸及胸膜反应等并发症。

    2 结 果

    两组均取得了良好疗效,治愈率上无显著差异(P>0.05)。对照组2例一次穿刺未成功,2例出血,2例穿刺部位感染,2例穿刺部位肿瘤种植,3例发生复张性肺水肿,4例发生气胸,4例出现胸水包裹及胸膜肥厚、粘连,10例出现疼痛,每例穿刺3-11次,平均6次。治疗组操作简捷,并发症发生率明显少于对照组(P<0.05),所有患者均一次置管成功,2例导管脱落重新置管成功,4例导管阻塞,用导丝或生理盐水冲管后复通。所有结核性胸腔积液患者经5-14d置管、同时抗结核治疗,胸液引流彻底;恶性胸液引流置管15-90d,其中2例为晚期肿瘤恶病质并胸水效果欠佳外,余均获得良好效果,其他原因所致胸腔积液经5-10d置管引流及对症治疗后胸液引流彻底。所有患者均未发生出血、感染、疼痛、复张性肺水肿、气胸、胸水包裹、胸膜反应等并发症,引流管留置时间5d-90d,平均17d。
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    3 讨 论

    常规胸腔穿刺抽液一次抽液量不宜过多,否则易引起纵隔摆动及复张性肺水肿,故需反复进行,增加患者痛苦,增加感染机会和反复穿刺所需的材料和手术费等相关费用,随着胸水量的减少,肺复张后胸穿针头易刺伤肺而诱发气胸、血胸等并发症,反复抽胸水容易出现胸膜反应,穿刺点及胸腔内感染,甚至胸水包裹、分隔,增加穿刺抽液难度,胸水难以抽净,出现胸膜肥厚、粘连,而且容易造成肺组织的损伤,既给患者带来痛苦又增加医务人员工作量。中心静脉导管胸腔闭式引流只需置管一次,可减轻病人痛苦和经济负担,导管具有良好的生物相溶性,管壁具有一定张力,内壁光滑不易堵塞,端口圆滑,对胸壁的肌肉组织、肋间神经及血管损伤小,不易刺破胸膜导致疼痛、出血、气胸等并发症[1],一旦发生气胸可经引流管引流无需重新置管;引流形成密闭系统,不易发生感染,安全性大大提高;引流管细小,流速相对较慢,可根据需要随意控制引流速度及引流量,有效地防止纵隔摆动[2]及因引流过快,胸腔内压力骤降引起肺水肿及低血压的发生[3];可接注射器重复注药,可反复无创性抽吸新鲜标本送检,也可随时放液,不易形成种植性转移及窦道[4],能最大限度引流胸水,避免包裹性积液的形成,减少胸膜肥厚、粘连;患者可以带管活动,不受体位的限制,不影响休息及睡眠,提高患者的自理能力及生活质量,依从性好;导管插入深度可调节,导管上有明确的刻度标识,可根据需要准确掌握置管深度,以达到有效的引流位置;全部使用一次性消毒用品,避免了交叉感染。总之中心静脉导管胸腔内置入引流中、大量胸腔积液较常规胸腔穿刺多次抽液具有显著的优越性[5]。为临床提供了较好的选择,值得推广应用。
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    需要注意的是,应严格无菌操作,每次更换引流袋,操作过程中及时夹闭引流管,防止空气进入胸腔[6],超过1个月仍需持续引流时需更换导管,长时间置管1月以上可以引起导管相关性感染,置管时间越长,感染的可能性越大,应力争尽早拔管[7]。

    参考文献

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    [2] 李树满,史双全,朱俊平.用中心静脉导管进行胸腔闭式引流105例报告[J].天津医药,2006,34(6):425.

    [3] 瞿彩平,陆朝云.微创置管引流合并腔内免疫化疗治疗恶性胸腹腔积液.实用肿瘤学杂志,2005,19(6):436.

    [4] 孙洪文,周华,奎宏,等.微创置管引流灌注高聚生治疗恶性胸腔积液40例临床观察[J].中国肿瘤临床,2000,27(1):62-63.

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    [7] 阿依努尔.中心静脉导管行胸腔闭式引流291例[J].西北国防医学杂志,2005,26(4):302., 百拇医药(庞先琼)