重症手足口病患儿的监护分析
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【摘要】 目的 对入住重症监护室的重症手足口病患儿进行严密病情监护，观察分析持续重症监护对治愈患儿的作用。方法 将182例重症手足口病患儿按优先收住重症监护室的原则分为两组：①监护组，103例，即入住重症监护室的重症手足口病患儿，严密持续监护患儿的呼吸、循环系统、中枢神经系统、体温、皮肤病变以及用药情况；②对照组，79例，即在普通病房救治未进行重症监护的患儿。比较两组的治疗效果。结果 监护组死亡率1.94%(2/103)，对照组死亡率6.33%(5/79)，严重后遗症发生率监护组与对照组分别为4.85%(5/103)、10.13%(8/79)，两组间死亡率与严重后遗症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；监护组治愈率93.20%(96/103)，显著高于对照组的83.54%(96/103)(P<0.05)。结论 对重症手足口患儿进行严密持续监护，可在早期发现病情危象，做出及时救治，显著提高治愈率。
【关键词】 手足口病；重症监测；护理
手足口病(Hand，foot and mouth disease，HFMD)是由肠道病毒引起的急性传染病，病原以柯萨奇A群16型和EV71型多见，好发病于学龄前儿童，尤其以三岁以下儿童的发病率最高。临床表现多以发热，疱疹和口腔溃疡为主，大多预后良好。但重症患儿可出现有脑膜炎、脑脊髓炎、脑干炎以及循环衰竭、肺水肿等严重并发症，病程发展很快，伴随有较高的死亡率。该病已成为严重威胁我国儿童身体健康的疾病之一。近几年在我国的部分地区，手足口病的发病率呈明显增长的趋势，应引起临床的足够重视。本文对笔者医院2010年5月至2012年5月收治的重症手足口病患儿进行病情监护，分析报告其监护治疗的体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料 182例重症手足口病患儿，男95例，女87例，年龄在9个月至11岁之间，平均年龄为4.3±1.6岁。其中9个月至3岁患儿最多，为78例；3岁至5岁患儿为57例，5岁至11岁患儿为47例。体重为7.5-45kg。来自农村的患儿较多，为115例。全部患儿均有皮疹表现，99例表现为手足以及臀部周围出现红色斑丘疹，口腔疱疹伴有疼痛，为典型皮疹表现；83例患儿出疹少，部位不典型，表现为不典型皮疹；发热现象较常见，其中高热为113例，持续发热不退为25例，不规则发热为17例，用药效果不明显；其他临床表现还包括有：呕吐7例，肌张力增高13例，咳嗽17例，腹痛腹泻13例，头痛15例，心动过缓21例，颈项强直8例。
1.2 诊断标准 重症手足口病的诊断标准为：心率>120次/min，血糖浓度>8.3mmol/L或<2.7mmol/L，白细胞>15×109/L，血压>118/78mmHg，呼吸频率>35-45次/min。
1.3 治疗方法 嘱咐患儿加强休息并加强营养支持，保证内环境稳定，体液水电解质平衡。若诊断为并发病毒性脑炎者应立即使用泼尼松龙冲击剂量治疗，并采用大剂量的免疫球蛋白支持治疗。对颅内压增高的患儿可注射甘露醇进行降压，对于发病急且病情严重者可以加用呋塞米经脉注射治疗。所有患儿均应用预防剂量的抗生素治疗，预防感染，并使用营养脑神经的药物。使用呼吸机辅助呼吸，适时调整呼吸机参数，对于循环有障碍的患儿应对其使用米力农和东莨菪碱，以增强心肌收缩力并改善血管收缩状况。
1.4 监护方法
1.4.1 呼吸监护 收治病例中大多数有呼吸困难，呼吸急促的表现。表现为呼吸时鼻翼煽动，锁骨上窝、肋间隙凹陷，肢体末端发绀，两肺听诊有湿罗音。当出现了神经源性肺水肿的早期表现时，如出现心率加快，血压升高，呼吸频率加快等现象时，应立即使用机械通气辅助呼吸。本组收集的病例有43例采用插管通气，19例采用气管急诊切开，10例使用无创辅助通气。治疗早期应持续保证通气管道的密封性和呼气末正压(PEEP)，目的是提高肺泡内的正压力，降低肺泡的跨壁压力，不但能减少肺组织液的渗出，而且还能使渗出的液体回渗到毛细血管中，以达到治疗神经源性肺水肿的目的。因辅助呼吸的治疗时间较长，前期出现泡沫痰时尽量不要拔出通气管吸痰，后期痰液分泌较多时可以随时吸痰，但应注意采用密闭式吸痰，防止出现吸引缺氧的发生。
对于重症手足口病的临床治疗，一下呼吸机参数得到了广泛认同。吸气峰压不可过高，稳定在15至25cmH20即可，氧浓度保证在70%至80%之间，潮气量7至9mL/kg，呼气末正压力5-7cmH2O，每次增高呼气末正压力3cmH20，最大不能超过20cmH20，同时确保潮气量稳定。对于出现血性泡沫痰的患儿可是当提高呼气末正压，在持续性应用高水平PEEP的同时必须做好中心静脉压和有创性动脉血压的时时监测。痰液消失后，缓慢降低呼气末正压。
1.4.2 循环系统监护 固定时间多次测量心率，血压。同时观察患儿肤色变化严密监护患儿肢体末端的血液循环情况。对于出现心率加快伴有血压升高的患儿，可使用米力农增强心肌收缩，但在使用时应严密观察血压降低或心律失常等副作用的发生。对于出现心率缓慢或血压降低的患儿可给予多巴胺治疗。若对患儿进行有创性的动脉血压监测，则必须严密监测血压变化，据此来调整多巴胺等药物的使用量。做好药物标记，有利于观察药物的疗效。
1.4.3 口腔护理 患儿使用机械辅助呼吸时间一般较长，加之病毒感染神经系统，口腔黏膜有疱疹等原因，会使患儿口腔唾液分泌增多且吞咽能力减弱，所以适时吸痰是必须的。一边使用冲洗液冲洗口腔，一边吸引，直至口腔无异味液体清凉为止。但应注意防止口腔中的唾液吸入气道，吸气不可过深，防止吸气性缺氧。为了保证患儿安静配合，可适当使用镇静剂。
1.4.4 神经系统监护 严密监护患儿有无意识改变，眼球震颤，抽搐昏迷，呕吐或肌张力增高肢体抖动等现象。如果发现上述现象，表示患儿神经系统受到不同程度的损害，此时以降低颅内压为主要治疗目的，可以限制患儿液体摄入或加用利尿剂，对于出现循环衰竭或休克的患儿应先补充血液循环，纠正休克后再适当使用脱水药物治疗。病情平稳后，应尽早进行肢体运动训练。
1.5 统计学处理 采用SPSS13统计软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学显著性意义。
2 结 果
监护组103例，发生严重后遗症5例，死亡2例，治愈96例；对照组79例，发生严重后遗症8例，死亡5例，治愈66例。7例死亡患儿，其中死于肺水肿性呼吸衰竭4例，1例死于肺出血，2例死于难以纠正的循环衰竭。两组死亡率、严重后遗症发生率、治愈率的比较，见表1。
3 讨 论
重症手足口病近几年在学龄前儿童中的发病率明显上升，是儿童传染性疾病中的常见病之一，由于其传染性强，易引起相关并发症，应得到临床工作的重视。对于疾病的对症治疗首先应以保护重要生命器官为主，保护心肌和脑组织的功能，对于治愈疾病，防止并发症和提高预后生存治疗具有重要意义 ......
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