大面积烧伤合并急性胰腺炎成功救治1例
【关键词】 大面积烧伤；急性胰腺炎
我科于今年8月22日收治一例特重烧伤合并急性胰腺炎患者，治疗成功，报道如下。
1 临床资料
患者男，44岁，工人，因全身多处热液烫伤1小时入院，入院查体：神志清，脉搏120次/分，呼吸23次/分，创面分布：创面分布：除腹部、足底约1%正常皮肤外，剩余均为烧伤创面。观察角膜清晰，无明显浑浊，粗测视力可。口腔及鼻腔黏膜部分充血，小部分起水疱。四肢及躯干创面，大部分表皮剥脱，创底红润、潮湿，触痛明显，其右上肢、臀部、下肢部分创底红白相间，触痛迟钝，其中双侧大腿、左小腿基底苍白色，触痛消失，关节活动可，观察末梢血运可。诊断为：热碱液烧伤总面积99%，深Ⅱ度40%，Ⅲ度20%，吸入性损伤。治疗经过：入院后补液抗休克、气管切开，禁食、胃肠减压。尿量维持在每小时70ml-100ml。伤后8小时，感腹胀，伴恶心、呕吐，左上腹压，无放射痛，无移动性浊音，肠鸣音弱。急查淀粉酶1455U/L，尿淀粉酶1595U/L，血钙2.30mmol/L，血糖9.30mmol/L；CT提示：胰腺饱满，胰周脂肪间隙欠清晰。考虑休克期并发急性胰腺炎。诊断明确后，除继续给予补液抗休克、禁食水，持续胃肠减压；维持水电解质、酸碱平衡；加强营养支持，保护重要脏器功能；碳青霉烯类或第3代头孢菌素加喹诺酮类抗微生物药物治疗；奥美拉唑80mg，静脉滴注，每日2次抑酸治疗；生长抑素持续微泵泵人，抑制胰酶释放；乌司他丁20万U，静脉滴注，每日3次，抑制水解酶活性，抑制炎性介质过度释放，改善微循环和组织灌注。经处理后腹胀逐渐缓解，无恶心、呕吐，伤后第3天复查血淀粉酶355U/L，尿淀粉酶295U/L。给予拔除胃肠减压管，并在X线透视下放置复尔凯螺旋型鼻空肠管开始行肠内营养，给予百普力、能全力等营养灌入，营养液量遵循由少渐多，浓度由低到高，速度由慢到快的原则。患者病情平稳，先后三次对深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面行切痂植皮术，经70余天的治疗，患者痊愈。
, 百拇医药
2 讨 论
急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床常见急危重症，其发病急、病情进展迅速，可在短时间内迅速恶化，可导致多器官功能障碍综合征(MODS)以全身炎症反应综合征(SIRS)等，严重危及患者生命，处理相当棘手，目前有报道病死率为10-30%。烧伤后急性胰腺炎的方病原因尚未完全明了。烧伤后急性胰腺炎在临床上很少见，其发病率约0.07%。在严重烧伤患者早期实施肠道喂食，对防治肠源性感染起着重要作用。尽早的肠道喂养可防止肠道菌群紊乱，改善肠道黏膜血液供应，利于肠黏膜修复，维护肠黏膜的正常结构与屏障功能；减少肠源性内毒素移位和某些相关炎性介质的释放，而急性胰腺炎治疗需禁食和肠外营养支持，以减少胰液分泌，患者长时间处于高分解状态，营养支持虽不能改变病变的发展过程，但患者营养状况的好坏，直接关系其自身的抗病能力。如果病程延长并禁食，机体组织将大量丢失，影响机体脏器功能，正常的防御机制因此受到破坏，胃肠道屏障功能受损，通透性增加，肠道细菌和毒素移位，并发症增多。同时，大量消耗和补充不足将进一步削弱机体的防御能力，诱发多器官功能障碍，增加死亡率。因此，对这些烧伤患者营养支持更显重要。营养支持在SAP(重症急性胰腺炎)中的作用已得到普遍肯定，能使患者较顺利地渡过急性反应期和感染期，减轻疾病严重程度，减轻内毒素血症和氧化应激反应，改善预后。过去肠外营养(PN)一直受到人们的关注和重视，并成为危重患者生命支持的重要手段。曾被认为是一个划时代的贡献。然而，其不利方面也日益明显，长期PN患者可出现医源性饥饿综合征，表现为肠蠕动减慢、肠黏膜细胞减少、黏膜萎缩、绒毛变短、蛋白质及DNA合成减少，同时肠腔内分泌型IgA(S-IgA)亦明显减少。相比较而言，肠内营养(EN)能减少急性胰腺炎患者肠源性感染和多器官功能障碍综合征的发生率。采用EN后，我们观察到患者一般情况好转，体重指数、血清清蛋白和血红蛋白升高，证实对SAP的恢复有明显帮助。早期开展EN不仅可促进肠道功能的恢复和营养状况的维持，而且还可减少肠源性感染的发生。在发病后72h左右经鼻空肠管输注营养，患者耐受良好，只有少数不良反应，肠内营养具有廉价、有效、并发症少等优点，不仅缩短了自然病程，而且降低了并发症发生率，也减少患者的经济负担，是安全、有效、可行的。
大面积烧伤病人，由于病情危重且常伴有合并症，由于腹部烧伤，常被掩盖或忽视急性胰腺炎的临床症状，给予诊断造成困难，以至于在早期不易发现，给后续救治带来不利影响。因此，一旦重度烧伤患者出现不明原因之腹痛腹胀时，即要高度警惕，及时排查，采取有效措施控制病情的发展。, http://www.100md.com(彭国琴 蒋晓金 张玲 钱雅萍)
我科于今年8月22日收治一例特重烧伤合并急性胰腺炎患者，治疗成功，报道如下。
1 临床资料
患者男，44岁，工人，因全身多处热液烫伤1小时入院，入院查体：神志清，脉搏120次/分，呼吸23次/分，创面分布：创面分布：除腹部、足底约1%正常皮肤外，剩余均为烧伤创面。观察角膜清晰，无明显浑浊，粗测视力可。口腔及鼻腔黏膜部分充血，小部分起水疱。四肢及躯干创面，大部分表皮剥脱，创底红润、潮湿，触痛明显，其右上肢、臀部、下肢部分创底红白相间，触痛迟钝，其中双侧大腿、左小腿基底苍白色，触痛消失，关节活动可，观察末梢血运可。诊断为：热碱液烧伤总面积99%，深Ⅱ度40%，Ⅲ度20%，吸入性损伤。治疗经过：入院后补液抗休克、气管切开，禁食、胃肠减压。尿量维持在每小时70ml-100ml。伤后8小时，感腹胀，伴恶心、呕吐，左上腹压，无放射痛，无移动性浊音，肠鸣音弱。急查淀粉酶1455U/L，尿淀粉酶1595U/L，血钙2.30mmol/L，血糖9.30mmol/L；CT提示：胰腺饱满，胰周脂肪间隙欠清晰。考虑休克期并发急性胰腺炎。诊断明确后，除继续给予补液抗休克、禁食水，持续胃肠减压；维持水电解质、酸碱平衡；加强营养支持，保护重要脏器功能；碳青霉烯类或第3代头孢菌素加喹诺酮类抗微生物药物治疗；奥美拉唑80mg，静脉滴注，每日2次抑酸治疗；生长抑素持续微泵泵人，抑制胰酶释放；乌司他丁20万U，静脉滴注，每日3次，抑制水解酶活性，抑制炎性介质过度释放，改善微循环和组织灌注。经处理后腹胀逐渐缓解，无恶心、呕吐，伤后第3天复查血淀粉酶355U/L，尿淀粉酶295U/L。给予拔除胃肠减压管，并在X线透视下放置复尔凯螺旋型鼻空肠管开始行肠内营养，给予百普力、能全力等营养灌入，营养液量遵循由少渐多，浓度由低到高，速度由慢到快的原则。患者病情平稳，先后三次对深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面行切痂植皮术，经70余天的治疗，患者痊愈。
, 百拇医药
2 讨 论
急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床常见急危重症，其发病急、病情进展迅速，可在短时间内迅速恶化，可导致多器官功能障碍综合征(MODS)以全身炎症反应综合征(SIRS)等，严重危及患者生命，处理相当棘手，目前有报道病死率为10-30%。烧伤后急性胰腺炎的方病原因尚未完全明了。烧伤后急性胰腺炎在临床上很少见，其发病率约0.07%。在严重烧伤患者早期实施肠道喂食，对防治肠源性感染起着重要作用。尽早的肠道喂养可防止肠道菌群紊乱，改善肠道黏膜血液供应，利于肠黏膜修复，维护肠黏膜的正常结构与屏障功能；减少肠源性内毒素移位和某些相关炎性介质的释放，而急性胰腺炎治疗需禁食和肠外营养支持，以减少胰液分泌，患者长时间处于高分解状态，营养支持虽不能改变病变的发展过程，但患者营养状况的好坏，直接关系其自身的抗病能力。如果病程延长并禁食，机体组织将大量丢失，影响机体脏器功能，正常的防御机制因此受到破坏，胃肠道屏障功能受损，通透性增加，肠道细菌和毒素移位，并发症增多。同时，大量消耗和补充不足将进一步削弱机体的防御能力，诱发多器官功能障碍，增加死亡率。因此，对这些烧伤患者营养支持更显重要。营养支持在SAP(重症急性胰腺炎)中的作用已得到普遍肯定，能使患者较顺利地渡过急性反应期和感染期，减轻疾病严重程度，减轻内毒素血症和氧化应激反应，改善预后。过去肠外营养(PN)一直受到人们的关注和重视，并成为危重患者生命支持的重要手段。曾被认为是一个划时代的贡献。然而，其不利方面也日益明显，长期PN患者可出现医源性饥饿综合征，表现为肠蠕动减慢、肠黏膜细胞减少、黏膜萎缩、绒毛变短、蛋白质及DNA合成减少，同时肠腔内分泌型IgA(S-IgA)亦明显减少。相比较而言，肠内营养(EN)能减少急性胰腺炎患者肠源性感染和多器官功能障碍综合征的发生率。采用EN后，我们观察到患者一般情况好转，体重指数、血清清蛋白和血红蛋白升高，证实对SAP的恢复有明显帮助。早期开展EN不仅可促进肠道功能的恢复和营养状况的维持，而且还可减少肠源性感染的发生。在发病后72h左右经鼻空肠管输注营养，患者耐受良好，只有少数不良反应，肠内营养具有廉价、有效、并发症少等优点，不仅缩短了自然病程，而且降低了并发症发生率，也减少患者的经济负担，是安全、有效、可行的。
大面积烧伤病人，由于病情危重且常伴有合并症，由于腹部烧伤，常被掩盖或忽视急性胰腺炎的临床症状，给予诊断造成困难，以至于在早期不易发现，给后续救治带来不利影响。因此，一旦重度烧伤患者出现不明原因之腹痛腹胀时，即要高度警惕，及时排查，采取有效措施控制病情的发展。, http://www.100md.com(彭国琴 蒋晓金 张玲 钱雅萍)