应用记忆合金环抱器治疗多发肋骨、胸骨骨折
【摘要】 总结21例多发肋骨骨折及3例胸骨骨折分别应用记忆合金环抱器手术内固定，认为记忆合金环抱器手术内固定治疗多发肋骨骨折、胸骨骨折固定可靠、操作简单，有利于促进骨折愈合和呼吸功能改善，并发症少，能改善患者生活质量，具有较高的临床应用价值。
【关键词】 记忆合金环抱器；肋骨骨折；胸骨骨折；内固定；手术
肋骨骨折在钝性胸外伤中最为常见，约占55%[1]，胸骨骨折的发生率为1.5%-2.5%[2]，多发性肋骨骨折较为多见但其中多根多处肋骨骨折所致的连枷胸是胸部创伤早期常见死亡原因之一，其死亡率高达20%-50%[3]；传统治疗多发肋骨骨折及胸骨骨折多采取局部加压包扎及外牵引等。随着内固定材料的发展，采用操作简单的内固定术已成为发展趋势。我院于2009年3月-2012年5月采用镍钛记忆合金环抱器(兰州西脉公司)内固定术治疗多发肋骨骨折及胸骨骨折24例，取得了满意的治疗效果。
1 一般资料
镍钛记忆合金环抱器肋骨内固定21例，男性16例，女性5例；年龄16-63岁，致伤原因：道路交通伤12例，高处坠落伤5例，砸伤、挤压伤4例。合并损伤：胸部合并伤12例、包括：胸椎骨折3例，肺挫伤12例，血或气胸10例，膈肌破裂1例；胸部以外合并伤5例，包括：颅脑损伤2例，腹腔脏器损伤3例，骨盆骨折2例，四肢骨折2例，创伤性失血性休克3例。胸骨骨折镍钛记忆合金环抱器内固定3例，致伤原因：全部为交通伤，均合并有肋骨骨折，2例有反常呼吸，1例胸骨骨折明显移位，2例合并左侧血气胸。均于全麻下采用环抱器行内固定术，开胸肋骨骨折环抱器内固定9例，非开胸肋骨骨折环抱器内固定12例，3例胸骨骨折均采用非开胸内固定。
2 手术治疗
手术前准备，行胸部64排CT检查，平扫重建胸廓，明确肋骨骨折数量、部位及胸骨骨折部位，手术时间一般在度过受伤急性期之后。根据重建三维图像，肋骨骨折的部位、数目选取前外侧切口或后外侧切口，尽量兼顾多根肋骨骨折，减少软组织损伤，对于部分被肩胛骨覆盖的肋骨骨折，选取肩胛下缘后外侧切口，手术中用肩胛拉钩显露骨折端固定。单侧肋骨骨折一般选取一个手术切口可以固定2-5根肋骨，胸骨骨折选取胸骨骨折正前方上下5cm，肋骨骨折多采取侧卧位，胸骨骨折采取平仰卧位。开胸手术，先行剖胸探查，关胸前复位，用肋骨环抱器内固定。术中游离并显露肋骨、胸骨骨折端清除骨折间软组织，将其两端分别剥离骨膜约2-3cm，修整骨折端，尽量解剖复位，尽量减少剥离肋骨、胸骨骨膜，注意保护肋间神经血管、胸廓内动脉，防止胸膜破裂。根据骨折肋骨、胸骨的宽度及曲度，选择相应型号的镍钛记忆合金环抱器。冰盐水中充分降温后，缓慢将环抱器臂张开，充分显露骨折端，复位后置入环抱器，检查抱合良好后，用热盐水、热盐水纱布或电刀加热环抱器，环抱器自动收缩，收紧环抱器骨折端，完成骨折固定。发现抱合不满意，应用冰盐水降温后，取出环抱器重新固定。开胸手术者常规安置闭式引流管，非开胸手术者，在关闭胸壁肌肉前膨胀肺，彻底清除胸腔积气积血。
3 结 果
肋骨骨折环抱器内固定治愈21例，胸骨骨折环抱器内固定治愈3例，平均住院日17天，出院后均无胸壁畸形，肺膨胀良好。肋骨骨折环抱器内固定术后第1天有3例发生术侧胸部肩部及上肢活动障碍，术后5天均恢复正常。非开胸肋骨骨折环抱器内固定有5例术后有胸腔积液，行B超定位胸膜腔穿刺抽液后，顺利恢复。胸骨骨折环抱器内固定手术不进入胸腔，术后无胸腔及纵膈积液积气。
4 讨 论
创伤性肋骨骨折后疼痛、反常呼吸、纵膈摆动等严重影响患者呼吸及循环功能，随着肋骨骨折数增加，肺部并发症和死亡率亦增多。近年来，非内固定治疗方法所引起的胸廓畸形及剧烈疼痛、长期卧床、护理困难、呼吸道并发症高，住院时间长，长时间使用呼吸机，医疗护理费用高，已被大家关注。nirula[4]等认为：连枷胸；移位的肋骨骨折；难以用保守处理的剧烈疼痛；胸壁畸形或缺损；多发肋骨骨折不连续；以及其他原因剖胸手术同时处理，是行内固定手术的指征。Balci[5]等发现，手术固定患者的ICU监护时间、机械通气时间、肺部感染、脓毒症和气道损伤等并发症，以及病死率及住院天数都显著低于对照组(非内固定组)。
传统肋骨骨折、胸骨骨折手术，采用钢丝、克氏针、钢板、螺丝等进行固定，需开胸手术，创伤大，胸骨固定时容易伤及胸骨后组织、器官，手术操作困难，并且需要二次手术，取出内固定材料。近年来出现许多新的内固定材料。镍钛记忆合金是其中一种，对温度具有形状记忆功能的新型材料，0C-5C时可变形展开，在35C-40C变硬自动恢复原状，具有很好的抗扭、抗弯作用，与钢丝相比，明显高于钢丝，具有良好的组织相容性，较强的抗腐蚀性、独特的持续加压功能，符合植入人体材料的要求。对周围组织损伤小，不伤及骨髓腔，不需要开胸，尤其给胸骨骨折带来方便，手术时间短，操作简便，不用特殊器械，减少了术中出血、避免了钢丝固定损伤周围组织的危险，术后骨折端不易旋转移位，骨折复位稳定可靠，剥离骨膜少，利于骨折愈合，术后组织反应轻，便于早期功能锻炼。因此，镍钛记忆合金环抱器内固定术治疗多发肋骨骨折、胸骨骨折是一种比较理想的治疗方法。
参考文献
[1] Shama OP，Oswanski MF，Jolly S，etal. Perils of rib fractures [J].Am Surg，2008，74(4)：310- 314.
[2] 孙玉鹗.胸外科手术学[M].第二版.北京：人民军医出版社，2004：512.
[3] Spencer S 石应康主译.胸心外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2000：295.
[4] Nirula R.Diaz JJ Jr，Trunkey DD，etal Rib fracture repair indications，technical issues，and future directions [J].World J Surg，2009，33(1)：14-22.
[5] Balci AE，Eren S，Cakir O，etal Open fixation in flail chest review of 64 patients[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann，2004，12(1)：11-15., http://www.100md.com(罗永忠 王振东)
【关键词】 记忆合金环抱器；肋骨骨折；胸骨骨折；内固定；手术
肋骨骨折在钝性胸外伤中最为常见，约占55%[1]，胸骨骨折的发生率为1.5%-2.5%[2]，多发性肋骨骨折较为多见但其中多根多处肋骨骨折所致的连枷胸是胸部创伤早期常见死亡原因之一，其死亡率高达20%-50%[3]；传统治疗多发肋骨骨折及胸骨骨折多采取局部加压包扎及外牵引等。随着内固定材料的发展，采用操作简单的内固定术已成为发展趋势。我院于2009年3月-2012年5月采用镍钛记忆合金环抱器(兰州西脉公司)内固定术治疗多发肋骨骨折及胸骨骨折24例，取得了满意的治疗效果。
1 一般资料
镍钛记忆合金环抱器肋骨内固定21例，男性16例，女性5例；年龄16-63岁，致伤原因：道路交通伤12例，高处坠落伤5例，砸伤、挤压伤4例。合并损伤：胸部合并伤12例、包括：胸椎骨折3例，肺挫伤12例，血或气胸10例，膈肌破裂1例；胸部以外合并伤5例，包括：颅脑损伤2例，腹腔脏器损伤3例，骨盆骨折2例，四肢骨折2例，创伤性失血性休克3例。胸骨骨折镍钛记忆合金环抱器内固定3例，致伤原因：全部为交通伤，均合并有肋骨骨折，2例有反常呼吸，1例胸骨骨折明显移位，2例合并左侧血气胸。均于全麻下采用环抱器行内固定术，开胸肋骨骨折环抱器内固定9例，非开胸肋骨骨折环抱器内固定12例，3例胸骨骨折均采用非开胸内固定。
2 手术治疗
手术前准备，行胸部64排CT检查，平扫重建胸廓，明确肋骨骨折数量、部位及胸骨骨折部位，手术时间一般在度过受伤急性期之后。根据重建三维图像，肋骨骨折的部位、数目选取前外侧切口或后外侧切口，尽量兼顾多根肋骨骨折，减少软组织损伤，对于部分被肩胛骨覆盖的肋骨骨折，选取肩胛下缘后外侧切口，手术中用肩胛拉钩显露骨折端固定。单侧肋骨骨折一般选取一个手术切口可以固定2-5根肋骨，胸骨骨折选取胸骨骨折正前方上下5cm，肋骨骨折多采取侧卧位，胸骨骨折采取平仰卧位。开胸手术，先行剖胸探查，关胸前复位，用肋骨环抱器内固定。术中游离并显露肋骨、胸骨骨折端清除骨折间软组织，将其两端分别剥离骨膜约2-3cm，修整骨折端，尽量解剖复位，尽量减少剥离肋骨、胸骨骨膜，注意保护肋间神经血管、胸廓内动脉，防止胸膜破裂。根据骨折肋骨、胸骨的宽度及曲度，选择相应型号的镍钛记忆合金环抱器。冰盐水中充分降温后，缓慢将环抱器臂张开，充分显露骨折端，复位后置入环抱器，检查抱合良好后，用热盐水、热盐水纱布或电刀加热环抱器，环抱器自动收缩，收紧环抱器骨折端，完成骨折固定。发现抱合不满意，应用冰盐水降温后，取出环抱器重新固定。开胸手术者常规安置闭式引流管，非开胸手术者，在关闭胸壁肌肉前膨胀肺，彻底清除胸腔积气积血。
3 结 果
肋骨骨折环抱器内固定治愈21例，胸骨骨折环抱器内固定治愈3例，平均住院日17天，出院后均无胸壁畸形，肺膨胀良好。肋骨骨折环抱器内固定术后第1天有3例发生术侧胸部肩部及上肢活动障碍，术后5天均恢复正常。非开胸肋骨骨折环抱器内固定有5例术后有胸腔积液，行B超定位胸膜腔穿刺抽液后，顺利恢复。胸骨骨折环抱器内固定手术不进入胸腔，术后无胸腔及纵膈积液积气。
4 讨 论
创伤性肋骨骨折后疼痛、反常呼吸、纵膈摆动等严重影响患者呼吸及循环功能，随着肋骨骨折数增加，肺部并发症和死亡率亦增多。近年来，非内固定治疗方法所引起的胸廓畸形及剧烈疼痛、长期卧床、护理困难、呼吸道并发症高，住院时间长，长时间使用呼吸机，医疗护理费用高，已被大家关注。nirula[4]等认为：连枷胸；移位的肋骨骨折；难以用保守处理的剧烈疼痛；胸壁畸形或缺损；多发肋骨骨折不连续；以及其他原因剖胸手术同时处理，是行内固定手术的指征。Balci[5]等发现，手术固定患者的ICU监护时间、机械通气时间、肺部感染、脓毒症和气道损伤等并发症，以及病死率及住院天数都显著低于对照组(非内固定组)。
传统肋骨骨折、胸骨骨折手术，采用钢丝、克氏针、钢板、螺丝等进行固定，需开胸手术，创伤大，胸骨固定时容易伤及胸骨后组织、器官，手术操作困难，并且需要二次手术，取出内固定材料。近年来出现许多新的内固定材料。镍钛记忆合金是其中一种，对温度具有形状记忆功能的新型材料，0C-5C时可变形展开，在35C-40C变硬自动恢复原状，具有很好的抗扭、抗弯作用，与钢丝相比，明显高于钢丝，具有良好的组织相容性，较强的抗腐蚀性、独特的持续加压功能，符合植入人体材料的要求。对周围组织损伤小，不伤及骨髓腔，不需要开胸，尤其给胸骨骨折带来方便，手术时间短，操作简便，不用特殊器械，减少了术中出血、避免了钢丝固定损伤周围组织的危险，术后骨折端不易旋转移位，骨折复位稳定可靠，剥离骨膜少，利于骨折愈合，术后组织反应轻，便于早期功能锻炼。因此，镍钛记忆合金环抱器内固定术治疗多发肋骨骨折、胸骨骨折是一种比较理想的治疗方法。
参考文献
[1] Shama OP，Oswanski MF，Jolly S，etal. Perils of rib fractures [J].Am Surg，2008，74(4)：310- 314.
[2] 孙玉鹗.胸外科手术学[M].第二版.北京：人民军医出版社，2004：512.
[3] Spencer S 石应康主译.胸心外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2000：295.
[4] Nirula R.Diaz JJ Jr，Trunkey DD，etal Rib fracture repair indications，technical issues，and future directions [J].World J Surg，2009，33(1)：14-22.
[5] Balci AE，Eren S，Cakir O，etal Open fixation in flail chest review of 64 patients[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann，2004，12(1)：11-15., http://www.100md.com(罗永忠 王振东)