连续性血液净化治疗急性重症中毒的疗效分析
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【摘要】 目的 讨论连续性血液净化(CBP)对急性重症中毒患者的临床疗效。方法 回顾性分析2010.4-2011.11间我院收治的35例急性重症中毒患者的临床资料。结果 治疗后，患者的凝血指标、血小板、肝肾功能、血清酶学等指标较治疗前均大大降低，活化部分凝血酶时间也显著缩短；重要生命体征与治疗前比较，也得到明显改善。结论 CBP可明显减轻急性重症中毒患者的临床症状，降低患者病死率，并使机体各项指标逐渐恢复，显著改善预后。
【关键词】 连续性血液净化；急性重症中毒；疗效
药物和毒物中毒是临床上十分常见的危急重症，常见的毒物有有机磷农药类、剧毒鼠药类及镇静剂类等，目前治疗主要采取催吐、导泻、促排泻、使用解毒剂等抢救措施，并可取得一定的疗效。但对于重症中毒患者，由于毒物的肝肾毒性，使得机体清除毒物的能力受到抑制，此时就需要采用血液净化治疗，通过体外循环方法清除毒物成为必然选择[1]。本文探讨了连续性血液净化对急性重症中毒患者的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年4月-2011年11月间我院收治的35例急性重症中毒患者。其中男性20例，女性15例；年龄11-65岁，平均(37±4)岁。中毒的原因为毒鼠强中毒4例，有机磷农药中毒13例，镇静类药物中毒6例，百草枯中毒11例，混合农药中毒1例。所有患者均表现出典型的中毒症状。
1.2 禁忌症 恶性肿瘤晚期、严重心肌病而不能耐受血液透析、精神病患者、颅内出血及其导致的颅内压升高、严重休克和心肌病所致的顽固性心力衰竭和低血压等。
1.3 方法 治疗中使用的医疗设备：百特BM25血液净化机、费森尤斯血浆分离器、珠海丽珠树脂血液灌流器HF-330等。治疗模式：连续性静静脉血液滤过(CVVH)、血浆置换(PE)及血液灌流(HP)等，根据患者具体病情进行选择。置换液采用南京军区总医院配方配制，且利用前稀释法补充。抗凝方法：依照患者凝血机能，选择给予低分子肝素、肝素钠，或行无肝素CBP治疗。
1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(χ±s)表示，计量资料均数比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
依照中毒原因和严重程度对患者选用相应的CBP治疗模式。经治疗，31例患者痊愈，死亡4例，治愈率为91.2%。死亡的4例患者中2例为有机磷农药中毒，1例为百草枯中毒，1例为毒鼠强中毒，入院前已出现多脏器功能障碍综合征(MODS)，最终抢救无效死亡。余下患者均获得痊愈，且预后良好。患者接受治疗前后各监测指标比较，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。
3 讨 论
药物和毒物中毒是临床上十分常见的危急重症，自1955年血液净化技术首次成功地应用于阿司匹林中毒患者的抢救，血液净化疗法已经成为目前中毒危急重症救治领域中引人瞩目的治疗方法之一。但由于药物及毒物种类复杂、理化性质和中毒剂量差异很大，使得血液净化治疗急性重症中毒的适应症、时机的把握、净化方式的选用及治疗的频度方面均无统一的意见，使得临床上该疗法有一定局限，但并不妨碍其越来越广泛的应用[2]。本组就CBP对治疗急性重症中毒患者进行了分析和讨论。
CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。其主要的目标是清除血液中的有害物质和过多的水分。它的优点在于，可保持血流动力学相对平稳，持续并稳定控制氮质血症，调节电解质、水和酸碱平衡，能够不断清除毒素分子(各种镇静类药物、农药、除草剂等)和炎症因子(如：白细胞介素-1、肿瘤坏死因子、心肌抑制因子等)，溶质清除率很高。同时，有利于气体交换和营养支持，以及缩短辅助呼吸支持时间[3-4]。正由于优点很多，因此，临床应用前景十分广阔。HP也是治疗药物和毒物中毒的有效方法。它主要是吸附毒物，并可讯速将毒物从血液中清除。CBP所采用的高通透膜滤器，对大分子物质筛选系数大，高通透膜对毒物还有吸附能力，也可以提高毒物的清除率。而血液透析和腹膜透析清除的毒物必须是透析膜可以通过的小分子物质、水溶性物质和不与血浆蛋白质结合的物质，在疗效方面就明显较前两种差。临床上，CBP与HP常被联合用于重症中毒患者的抢救，当然，还必须配合使用特异性的解毒药物[5]。
血液净化时机把握方面，我们认为，对于那些服药剂量较大、中毒症状明显的重症中毒患者，经洗胃及内科常规处理后，就应立即进行CBP或HP治疗，由于能直接从血液中清除毒物，迅速降低血液和内脏中的毒物浓度，避免体内主要脏器的继续摄入，并可使毒物在体内重新分布。因此，治疗的时间越早越好，通常应在服药后4-6h内进行，以4h内为最佳，这对于挽救患者生命极其重要[6]。此外，抗凝剂用量应依照患者的血小板情况及有无出血倾向来确定。
本组临床实践显示，在CBP治疗后，患者各监测指标比较，差异有统计学意义(P<0.01)。这充分表明了在治疗过程中，CBP可有效清除炎症因子，使机体内环境很快趋于稳定，降低了毒物及炎症因子对组织的破坏，并有防止发生MODS的作用。这集中体现在血清中凝血指标、血小板、肝肾功能、血清酶学等指标较治疗前有显著改善，而且逐渐靠近正常值。此外，患者在CBP治疗前后，重要生命体征如HR、DBP、SBP及SpO2也有明显好转(P<0.01)。表明，该疗法对急性重症中毒患者的疗效优良，本组35例患者中共有31例获得痊愈，治愈率为91.2%。
综上所述，CBP已成为重症中毒重要的治疗方法，其适应症已大大超出单纯清除毒物和治疗肾衰竭的范畴，在其他非肾疾病中的也有着广阔的应用前景。不同的CBP治疗模式有其特异的溶质清除特点，应根据不同的对象，中毒的严重程度灵活选择，以提高救治成功率。
参考文献
[1] 朱青，宗伟钧，范吉辉，等.血液净化技术在急性重症中毒抢救中的应用(附31例病例分析)[J].淮海医药，2008，26(2)：131-132.
[2] 吴彼得，陈珊莹，许向农，等.系列血液净化治疗急性重症中毒的疗效观察[J].中国全科医学，2011，14(7B)：2337-2339.
[5] 叶剑鸿，刘晓楣.连续性血液净化在急性重症中毒抢救中的应用[J].中国全科医学，2007，10(12)：1894-1896.
[3] 卢美.血液灌流联合连续性血液净化治疗急性重症中毒[J].中国煤炭工业医学杂志，2010，13(7)：999-999.
[4] 柴永丽.血液灌流联合血液透析抢救急性重症中毒18例临床分析[J].中国现代药物应用，2010，4(20)：172-173.
[6] 邹水华.血液净化在重症中毒治疗中的临床应用[J].实用中西医结合临床，2011，11(4)：21-22.
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