结肠破裂修补手术体会
【摘要】 目的 探讨结肠破裂一期修补手术的体会。方法 对13例外伤性结肠破裂患者在术中应用清除结肠内容物、足量液体清洗腹腔行一期修补，并应用自体组织覆盖加固治疗。结果 术后排气时间为2-4天，7.5天后拔除腹腔引流管，11-14天后拔除肠道引流管。结论 对外伤性结肠破裂患者，术中尽可能清除结肠和腹腔内污染的粪便，应用自体组织覆盖加固，放置腹腔及肠道引流管，术后加强支持治疗等一期修补手术治疗效果较好，避免二次手术，提高患者生活质量。
【关键词】 结肠；破裂；修补；手术
文章编号：1004-7484(2013)-02-0635-02
随着社会工业化的发展和交通运输业的飞速发展，意外伤害事故日渐增多，在腹部创伤患者中，结肠损伤的发病率占10%-20%[1]，结肠损伤可为开放伤或者闭合伤，容易导致腹腔感染甚至感染性休克，如果术中处理不当，术后肠瘘的发生率高，随着现代广谱抗生素的应用，大多数学者对结肠损伤主张行一期手术[2]。我院对13例结肠损伤患者行一期修补手术，效果满意，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院普外科2008年1月——2009年5月收治的结肠损伤患者13例，其中男性10例，女性3例，年龄28-71岁，平均年龄(50.2±6.5)岁，均为外伤所致结肠破裂，其中腹部开放性损伤致结肠破裂3例，腹部闭合性损伤致结肠破裂10例。损伤部位：横结肠损伤9例，升结肠损伤2例，降结肠损伤1例，乙状结肠损伤1例；单纯结肠破裂5例，合并其它部位损伤8例。
1.2 手术方法 所有患者均在气管插管情况下应用全身麻醉，患者选用经旁正中或腹直肌旁切口，进入腹腔后应用无菌纱布保护切口进一步探查，探查顺序为先实质脏器，后空腔脏器，先止血。对于出血明显的部位进行有效的止血，若合并脾脏破裂，破裂较轻，可应用修补加网膜覆盖，若破裂较重，可行脾切除术。然后，应用吸引器迅速吸出腹腔内的粪便，找到结肠破裂口，肠钳垫纱布后轻加结肠破裂口两端，为防止粪便继续外溢，可采用纱布填包破裂口，然后妥善处理腹腔其它脏器的损伤，处理完毕，打开结肠近端破口，将破口以上结肠内容物轻轻挤压入弯盘内，以免对周围造成污染。用同样方法处理结肠远端破口。然后进行结肠灌洗，在灌洗时，采用内径为0.8-1.0cm的硅胶管插入结肠破口，先近端后远端的顺序应用生理盐水和甲硝唑溶液灌洗肠腔，同时，置入吸引器在肠腔内及时吸引，如此反复灌洗，直至无粪便为至。再次应用温的生理盐水5000-10000ml反复冲洗腹腔。结肠破口处再次应用庆大霉素稀释液清洗，然后肠腔内注入甲硝唑溶液100ml，全层间断内翻缝合修补结肠破口，然后做排浆肌层间断缝合，达到黏膜层整齐平滑的效果。浆肌层缝合要远离破裂口边缘0.5cm，不能穿透黏膜，达到了牢固缝合、不易裂开的效果。在手术过程中，我们采用自体组织覆盖加固的方法防止修补术后瘘的问题。如应用带血管大网膜覆盖于横结肠修补口上，采用细线间断缝合固定；或者采用游离的大小适合覆盖修补口的侧腹膜片，覆盖于右半结肠、升结肠修补口，细线间断缝合固定。为防止发生肠道狭窄，覆盖范围不可过多。结肠破裂口修补完毕后，腹腔内修补口旁边置烟圈引流管，另戳口引出。对于乙状结肠及左半结肠破裂者加用肛门置管，术毕，再次应用庆大霉素稀释液100ml放入腹腔内，切口应用碘伏冲洗。
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2 结果
患者术后排气时间为2-4天，7.5天后拔除腹腔引流管，11-14天后拔除肠道引流管，置入肛管者术后4.5天拔除。无腹痛、腹胀、血便、腹腔脓肿、肠瘘等并发症的发生。1例患者术后8天死于肺部感染。12例患者平均术后住院15-22天出院。随访患者6个月-11个月无不适。
3 讨论
结肠壁较薄，血液循环较差，肠腔内易积气，且集团蠕动时肠内压会骤升，使得吻合口愈合较差，易破裂形成瘘。结肠破裂一期修补手术最常见的并发症是吻合口瘘，国内文献报道发生率高达7%-30%[3]。有文献报道，结肠破裂创伤时间的长短影响一期修补手术的修复，一期修补手术的最佳时间是伤后6-8小时[4]，在伤后12小时行手术治疗，则大量肠道细菌繁殖和毒素吸收可导致感染性休克，同时，腹腔大量粪便污染及休克均影响一期修补手术的修复。通过我们对13例结肠破裂患者的治疗体会，以伤后8小时之内为妥，但对于伤后超过8小时的2例患者在手术时应用自体组织覆盖加固治疗。在做一期修补手术时，我们的体会是：①术前准备要充分，包括有效的胃肠减压、补充血容量、补液等措施，术前给予一次足量的广谱抗生素。②术中首先要迅速有效地止血，为保持患者生命体征平稳创造条件。③腹腔要反复彻底冲洗，尽可能清除异物和细菌，关腹前再次使用庆大霉素冲洗腹腔，减少腹腔感染的机会。④结肠破裂口局部清创要彻底，切除失活肠管组织，尽可能保留吻合口附近脂肪垂，避免过多游离系膜，以免影响血供。远端结肠粪便应尽可能清除，同时置肛管排气。使吻合口上空下通是预防吻合口瘘发生的重要措施之一。⑤在缝合上要求全层间断内翻缝合，要求缝线细，最好选用可吸收线或羊肠线。针距适中，太紧密可能会影响血供，过于稀疏则可能引起吻合口瘘。避免多层次缝合，防止肠腔狭窄。同时，应用自体组织覆盖加固，可有效地防止术后肠瘘。⑥术后引流要充分，腹腔引流、肠管内引流及肛管引流可有效地给予结肠减压，利于修补口的愈合。⑦术后禁食和胃肠减压，加强抗感染治疗，注意维持水电解质和酸碱平衡。创伤及手术使患者机体处于应激高分解代谢状态，组织愈合能力较差，全身营养支持非常重要。术后3-5天可口服或胃管内注入石蜡油，以促进肠功能早日恢复。
参考文献
[1] 王亦璁.创伤早期处理[M].北京：人民卫生出版社，1996：99.
[2] 姚榛祥.结肠、直肠损伤的处理[J].腹部外科杂志，1998，11(2)：53-54.
[3] 杨金廷，田红军，幕林森.结肠一期手术修补13例治疗体会[J].中外医学研究，2010，15(8)：146-147.
[4] 黎介寿，吴孟起.普通外科[M].北京：人民军医出版社，2005：375-376., 百拇医药(刘志新)
【关键词】 结肠；破裂；修补；手术
文章编号：1004-7484(2013)-02-0635-02
随着社会工业化的发展和交通运输业的飞速发展，意外伤害事故日渐增多，在腹部创伤患者中，结肠损伤的发病率占10%-20%[1]，结肠损伤可为开放伤或者闭合伤，容易导致腹腔感染甚至感染性休克，如果术中处理不当，术后肠瘘的发生率高，随着现代广谱抗生素的应用，大多数学者对结肠损伤主张行一期手术[2]。我院对13例结肠损伤患者行一期修补手术，效果满意，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院普外科2008年1月——2009年5月收治的结肠损伤患者13例，其中男性10例，女性3例，年龄28-71岁，平均年龄(50.2±6.5)岁，均为外伤所致结肠破裂，其中腹部开放性损伤致结肠破裂3例，腹部闭合性损伤致结肠破裂10例。损伤部位：横结肠损伤9例，升结肠损伤2例，降结肠损伤1例，乙状结肠损伤1例；单纯结肠破裂5例，合并其它部位损伤8例。
1.2 手术方法 所有患者均在气管插管情况下应用全身麻醉，患者选用经旁正中或腹直肌旁切口，进入腹腔后应用无菌纱布保护切口进一步探查，探查顺序为先实质脏器，后空腔脏器，先止血。对于出血明显的部位进行有效的止血，若合并脾脏破裂，破裂较轻，可应用修补加网膜覆盖，若破裂较重，可行脾切除术。然后，应用吸引器迅速吸出腹腔内的粪便，找到结肠破裂口，肠钳垫纱布后轻加结肠破裂口两端，为防止粪便继续外溢，可采用纱布填包破裂口，然后妥善处理腹腔其它脏器的损伤，处理完毕，打开结肠近端破口，将破口以上结肠内容物轻轻挤压入弯盘内，以免对周围造成污染。用同样方法处理结肠远端破口。然后进行结肠灌洗，在灌洗时，采用内径为0.8-1.0cm的硅胶管插入结肠破口，先近端后远端的顺序应用生理盐水和甲硝唑溶液灌洗肠腔，同时，置入吸引器在肠腔内及时吸引，如此反复灌洗，直至无粪便为至。再次应用温的生理盐水5000-10000ml反复冲洗腹腔。结肠破口处再次应用庆大霉素稀释液清洗，然后肠腔内注入甲硝唑溶液100ml，全层间断内翻缝合修补结肠破口，然后做排浆肌层间断缝合，达到黏膜层整齐平滑的效果。浆肌层缝合要远离破裂口边缘0.5cm，不能穿透黏膜，达到了牢固缝合、不易裂开的效果。在手术过程中，我们采用自体组织覆盖加固的方法防止修补术后瘘的问题。如应用带血管大网膜覆盖于横结肠修补口上，采用细线间断缝合固定；或者采用游离的大小适合覆盖修补口的侧腹膜片，覆盖于右半结肠、升结肠修补口，细线间断缝合固定。为防止发生肠道狭窄，覆盖范围不可过多。结肠破裂口修补完毕后，腹腔内修补口旁边置烟圈引流管，另戳口引出。对于乙状结肠及左半结肠破裂者加用肛门置管，术毕，再次应用庆大霉素稀释液100ml放入腹腔内，切口应用碘伏冲洗。
, 百拇医药
2 结果
患者术后排气时间为2-4天，7.5天后拔除腹腔引流管，11-14天后拔除肠道引流管，置入肛管者术后4.5天拔除。无腹痛、腹胀、血便、腹腔脓肿、肠瘘等并发症的发生。1例患者术后8天死于肺部感染。12例患者平均术后住院15-22天出院。随访患者6个月-11个月无不适。
3 讨论
结肠壁较薄，血液循环较差，肠腔内易积气，且集团蠕动时肠内压会骤升，使得吻合口愈合较差，易破裂形成瘘。结肠破裂一期修补手术最常见的并发症是吻合口瘘，国内文献报道发生率高达7%-30%[3]。有文献报道，结肠破裂创伤时间的长短影响一期修补手术的修复，一期修补手术的最佳时间是伤后6-8小时[4]，在伤后12小时行手术治疗，则大量肠道细菌繁殖和毒素吸收可导致感染性休克，同时，腹腔大量粪便污染及休克均影响一期修补手术的修复。通过我们对13例结肠破裂患者的治疗体会，以伤后8小时之内为妥，但对于伤后超过8小时的2例患者在手术时应用自体组织覆盖加固治疗。在做一期修补手术时，我们的体会是：①术前准备要充分，包括有效的胃肠减压、补充血容量、补液等措施，术前给予一次足量的广谱抗生素。②术中首先要迅速有效地止血，为保持患者生命体征平稳创造条件。③腹腔要反复彻底冲洗，尽可能清除异物和细菌，关腹前再次使用庆大霉素冲洗腹腔，减少腹腔感染的机会。④结肠破裂口局部清创要彻底，切除失活肠管组织，尽可能保留吻合口附近脂肪垂，避免过多游离系膜，以免影响血供。远端结肠粪便应尽可能清除，同时置肛管排气。使吻合口上空下通是预防吻合口瘘发生的重要措施之一。⑤在缝合上要求全层间断内翻缝合，要求缝线细，最好选用可吸收线或羊肠线。针距适中，太紧密可能会影响血供，过于稀疏则可能引起吻合口瘘。避免多层次缝合，防止肠腔狭窄。同时，应用自体组织覆盖加固，可有效地防止术后肠瘘。⑥术后引流要充分，腹腔引流、肠管内引流及肛管引流可有效地给予结肠减压，利于修补口的愈合。⑦术后禁食和胃肠减压，加强抗感染治疗，注意维持水电解质和酸碱平衡。创伤及手术使患者机体处于应激高分解代谢状态，组织愈合能力较差，全身营养支持非常重要。术后3-5天可口服或胃管内注入石蜡油，以促进肠功能早日恢复。
参考文献
[1] 王亦璁.创伤早期处理[M].北京：人民卫生出版社，1996：99.
[2] 姚榛祥.结肠、直肠损伤的处理[J].腹部外科杂志，1998，11(2)：53-54.
[3] 杨金廷，田红军，幕林森.结肠一期手术修补13例治疗体会[J].中外医学研究，2010，15(8)：146-147.
[4] 黎介寿，吴孟起.普通外科[M].北京：人民军医出版社，2005：375-376., 百拇医药(刘志新)