【摘要】 目的 对1例合并多种疾病患者的药学监护，探讨开展药学服务的方法和思路，并进行学习总结。方法 从临床药师角度对1例合并多种疾病患者在特殊人群用药、药物不良反应、药物选择等方面实行药学监护。结果 结合患者疾病特点及合并用药情况建议停用对肾脏有毒性或经肾排泄的药物、将降压药物由琥珀酸美托洛尔改为富马酸比索洛尔、抗感染药物由头孢硫咪改为头孢哌酮舒巴坦钠等，有效避免了不利的药物相互作用、降低了药物蓄积中毒等风险，患者病情明显好转。结论 临床药师应与临床医师密切合作，积极开展药学监护，协同临床优化给药方案。

    【关键词】 药学监护；多疾病老年患者；临床药师

    1 病例资料

    患者王玉国，男，70岁，以“慢性咳嗽、咳痰4天，加重伴气短1天”为主诉，于2012年4月15日入住漳州市医院。患者于4d前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，并伴气短，稍微活动即感喘息，于我院急诊科就诊，诊断为“肺部感染、高血压3级极高危”，为求进一步诊治收入院。既往有“高血压病、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭、肾性贫血、脑出血”病史。

    入院查体：T36.0℃，P80次/min，R18次/min，BP150/80mmHg，神志清晰，查体欠合作。左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏，颈软，颈部血管未闻及杂音。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干鸣音，左肺下野可闻及少许湿啰音。心率68次/分，律齐。左侧肢体肌张力增高，左上肢肌力3级，左下肢肌张力4级，双侧肢体腱反射对称正常，共济实验不配合，双侧巴氏征、双侧病理征阴性 ......