【关键词】根因分析法(RCA)；跌倒；坠床；应用

    doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2013.11.371文章编号：1004-7484(2013)-11-6604-02根因分析法(RCA)是一种回溯性失误分析方法，最早应用在美国航空安全，随后广泛推广于各行业。根因分析的目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可行执行的计划，避免类似事件再次发生。[1]我院对近三年来院内发生跌倒及坠床事件中，利用根因分析法进行寻找原因，找出有效的管理措施，取得一定的成效。现报导如下：1跌倒的定义

    跌倒是指身体的任何部位因失去平衡而意外地触及地面或其他低于平面的物体[2]。不包括遭到猛烈的打击、意识丧失、突然瘫痪或癫痫发作所致称为跌倒。

    跌倒的发生无所不在，我们还能做什么？2跌倒的危害

    2.1一般损伤，如软组织损伤。

    2.2严重损伤骨折甚至死亡。

    2.3延长住院日期，增加住院费用。

    2.4成为医疗纠纷的隐患。

    2.5影响医疗机构的信誉。3分析跌倒的原因

    3.1管理方面

    3.1.1安全监督管理不到位 ......