产后出血手术治疗的评价
【关键词】 产后出血；手术治疗；评价
产后出血尤其是难治性产后出血，常导致大量输血以及输血并发症、子宫切除和重要脏器受损等后果，对孕产妇危害较大[1]。产后出血的治疗方案[1]可以分为：药物治疗(宫缩剂)和手术治疗(保守性手术治疗和子宫切除)。保守性手术治疗方式可以分为子宫压迫法和血管阻断法。现就剖宫产时产后出血的手术治疗进行阐述。
1 子宫压迫法
根据压迫作用力产生的方向，分为子宫内压迫和子宫外压迫。子宫内压迫法为宫腔纱条填塞和宫腔球囊压迫；而子宫外压迫主要是各种子宫压迫缝合术。
1.1 子宫内压迫子宫内压迫是通过宫腔由内向外产生压力直接压迫子宫壁以减少出血。适用于宫缩乏力的患者，对低置胎盘、前置胎盘患者亦有效[1]。分为宫腔球囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法。
1.2 子宫外压迫即子宫压迫缝合术，是20世纪90年代后期兴起的治疗产后出血的一系列新方法，由宫腔从外向内压迫子宫止血，通过缝线来固定子宫的位置。子宫压迫缝合术对宫缩乏力引起的严重的产后出血患者有效，其大大提高了产后出血治疗的成功率、减少严重产后出血的发生、降低子宫切除率、保持器官完整性，具有操作简单、迅速、有效、安全等特点。子宫压迫缝合术的成功率在81%-100%[1]。子宫压迫缝合术核心之处是在需要之处进行缝合[3]。近期并发症主要为缝线滑脱及滑脱引起的肠管套叠、子宫坏死(全部或部分肌层)、宫腔粘连等。远期影响主要是对下次妊娠的影响[3]：子宫压迫缝合术并不影响再次妊娠，且再次妊娠时并没有出现严重的妊娠期并发症，如子宫破裂。但子宫压迫缝合术后再次妊娠的报道还太少，子宫压迫缝合术对再次妊娠(包括能否再次妊娠、再次妊娠后的妊娠结局)的影响到底如何还需积累更多的病例。
1.2.1 经典B-Lynch 缝合术由英国Lynch教授在1997年首先提出，主要适应证为子宫收缩乏力或宫体部胎盘粘连引起的产后出血，尤其适合于剖宫产术的患者[2]。据其报道，截至2009年底，全世界共做了近2900例B-Lynch缝合术，成功率约为92%[3]。经典B-Lynch缝合术时缝线经过宫腔，可能会增加产褥感染及缝线从宫底滑脱的风险，临床偶有宫腔积脓、粘连、坏死等并发症的报道。而对于前置胎盘特别是子宫下段胎盘剥离面引起的产后出血，通常以B-Lynch缝合术结合其他止血方法才能取得较好的效果[3]。Hayman缝合术(宫体部的纵形压迫缝合术)其实是B-Lynch缝合术的改良，其特点为不需切开子宫[2]，成功率在78.6%-100%。虽然成功率比较高，但一些不良结局值得我们注意，如：子宫坏死、缝合线滑脱等，所以还要做好患者及其家属的知情告知。B-Lynch缝合术后生育是必须考虑的远期问题，目前已经有几十例B-Lynch缝合术后再次妊娠报道，还需要进一步积累以评价远期影响。
1.2.2 Cho方形缝合术 据报道在子宫下段进行单个或多个方形缝合法控制产后出血，均获成功(23/23)。但过多的闭合宫腔也可导致局部缺血和宫腔粘连，在宫腔感染的状态下应谨慎选择缝合方式，随访中注意引流不畅继发感染的可能。目前已有很多关于Cho方形缝合术术后宫腔粘连的报道。
2 血管阻断法
2.1 子宫动脉结扎术适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者，其成功率在62%-100%[1]。Waters经典描述的是将子宫动静脉分离后结扎子宫动脉，但O'Leary提出将动静脉整体结扎的双侧子宫动脉结扎法(O'Leary缝合)，简单快捷，效果相同，成功率达96%。加拿大妇产科学会(SOGC)把子宫动脉上行支结扎推荐为常规药物治疗无效后进行手术方法治疗产后出血的第一选择。
2.2 经皮置管子宫动脉/髂内动脉栓塞术对产后出血是一种有效的止血方法，适用于宫缩乏力引起的经保守治疗无效的各种难治性产后出血、生命体征稳定和具备动脉栓塞能力的医疗机构[1]。可应用于保留子宫或子宫切除术后的患者，成功率71%-100%[1]。对于生命体征不稳定、不宜搬动或无法耐受手术过程的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者禁用。优点是保留子宫附件功能，术后可有正常月经、保留患者生育功能[2]。不足之处在于手术时间较长(耗时1-2小时)、需要特定的仪器设备和技术支持，不是所有的医疗中心都能施行[1]；且在危急情况时难以做到。其并发症报道多为：穿刺部位血肿、子宫和膀胱坏死、一过性足部缺血、穿刺部位假性动脉瘤、再次妊娠胎儿生长受限等。ROCG[2]建议对于有条件的医疗机构可对前置胎盘、胎盘粘连的孕妇，在剖宫产术前预防性使用动脉介入技术防止出现产后出血。
3 围生期子宫切除术
产后大出血需手术干预时最常用的治疗措施，可挽救患者的生命[1]。发生率约为(0.2-5)/1000次分娩，最常见的原因为胎盘粘连，其次为宫缩乏力和子宫破裂[2]。急症子宫切除术包括次全子宫切除及全子宫切除两种术式，一般主张为次全子宫切除术[1]，以缩短手术时间，减少出血量，但很难寻求数据支持。但残留宫颈存在持续出血、癌变的风险。RCOG总结的资料表明[2]，残留宫颈瘤样增生的风险与产后大出血无关。全子宫切除更常用于胎盘粘连者(43.2%：30.5%，Z=2.25，P=0.02，OR1.77，95%CI1.08-2.93)，尤其是子宫下段或宫颈出血者应行全子宫切除术，但其阴道残端出血、膀胱等泌尿道损伤几率较次全子宫切除明显上升(25%∶12.5%)。围生期急诊子宫切除术并发症发生率为55.9%，死亡率2.6%；并发症常见的有发热、DIC、感染、泌尿生殖道损伤等，术后再次剖腹探查率为4.9%(由于持续性腹腔内出血或修复术后并发症，如膀胱子宫损伤、麻痹性肠梗阻、阴道残端出血)。由于子宫切除能去除出血的根源，对于子宫性出血疗效确切[1]，因此建议子宫切除宜早不宜晚，尤其对于胎盘粘连或子宫破裂的患者[2]。然而值得注意的是，子宫切除并不一定能够控制所有的产后出血。CristinaRossi等报道，子宫切除术后仍有6%的患者无法止血，需行腹腔填塞等进一步干预措施。
手术治疗作为产后出血治疗的重要组成部分，其手术方式的选择取决于不同的病因、是否保留生育功能及可获得的医疗资源。原则上应尽量积极治疗、宜早不宜晚，从无创性治疗到侵入性治疗，保守性手术到根治性手术[1]。对于一个已知的患者，几种治疗方案均有效时，具体采取哪种方案主要取决于术者对手术技术的熟练程度、可获得的医疗资源[1]，并不是只有一种正确有效的治疗方法。产科医生应当掌握手术止血技术，配合药物、评估、多学科协作等共同发挥作用，降低孕产妇死亡率。
参考文献
[1] World Health Organization.WHO guidelines for the management ofpostpartum haemorrhage and retained placent[DB/OL].http：//www.who.int/reproductivehealth /publications /maternal.perinatal _health /9789241598514 /en./2009：1-60.
[2] Royal College of Obstetricians and Gynecologists.RCOG Green-topGuideline No.52，May 2009：prevention and management of postpartumhaemorrhage[DB/OL][2009-01-24].http：//www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/prevention-and-management-postpartum-haemorrhage-green-top-52.
[3] 应豪.子宫压迫缝合术：过去、现在和将来[J].国际妇产科学杂志，2011，38(5)：375-377., 百拇医药(卢彩霞)
产后出血尤其是难治性产后出血，常导致大量输血以及输血并发症、子宫切除和重要脏器受损等后果，对孕产妇危害较大[1]。产后出血的治疗方案[1]可以分为：药物治疗(宫缩剂)和手术治疗(保守性手术治疗和子宫切除)。保守性手术治疗方式可以分为子宫压迫法和血管阻断法。现就剖宫产时产后出血的手术治疗进行阐述。
1 子宫压迫法
根据压迫作用力产生的方向，分为子宫内压迫和子宫外压迫。子宫内压迫法为宫腔纱条填塞和宫腔球囊压迫；而子宫外压迫主要是各种子宫压迫缝合术。
1.1 子宫内压迫子宫内压迫是通过宫腔由内向外产生压力直接压迫子宫壁以减少出血。适用于宫缩乏力的患者，对低置胎盘、前置胎盘患者亦有效[1]。分为宫腔球囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法。
1.2 子宫外压迫即子宫压迫缝合术，是20世纪90年代后期兴起的治疗产后出血的一系列新方法，由宫腔从外向内压迫子宫止血，通过缝线来固定子宫的位置。子宫压迫缝合术对宫缩乏力引起的严重的产后出血患者有效，其大大提高了产后出血治疗的成功率、减少严重产后出血的发生、降低子宫切除率、保持器官完整性，具有操作简单、迅速、有效、安全等特点。子宫压迫缝合术的成功率在81%-100%[1]。子宫压迫缝合术核心之处是在需要之处进行缝合[3]。近期并发症主要为缝线滑脱及滑脱引起的肠管套叠、子宫坏死(全部或部分肌层)、宫腔粘连等。远期影响主要是对下次妊娠的影响[3]：子宫压迫缝合术并不影响再次妊娠，且再次妊娠时并没有出现严重的妊娠期并发症，如子宫破裂。但子宫压迫缝合术后再次妊娠的报道还太少，子宫压迫缝合术对再次妊娠(包括能否再次妊娠、再次妊娠后的妊娠结局)的影响到底如何还需积累更多的病例。
1.2.1 经典B-Lynch 缝合术由英国Lynch教授在1997年首先提出，主要适应证为子宫收缩乏力或宫体部胎盘粘连引起的产后出血，尤其适合于剖宫产术的患者[2]。据其报道，截至2009年底，全世界共做了近2900例B-Lynch缝合术，成功率约为92%[3]。经典B-Lynch缝合术时缝线经过宫腔，可能会增加产褥感染及缝线从宫底滑脱的风险，临床偶有宫腔积脓、粘连、坏死等并发症的报道。而对于前置胎盘特别是子宫下段胎盘剥离面引起的产后出血，通常以B-Lynch缝合术结合其他止血方法才能取得较好的效果[3]。Hayman缝合术(宫体部的纵形压迫缝合术)其实是B-Lynch缝合术的改良，其特点为不需切开子宫[2]，成功率在78.6%-100%。虽然成功率比较高，但一些不良结局值得我们注意，如：子宫坏死、缝合线滑脱等，所以还要做好患者及其家属的知情告知。B-Lynch缝合术后生育是必须考虑的远期问题，目前已经有几十例B-Lynch缝合术后再次妊娠报道，还需要进一步积累以评价远期影响。
1.2.2 Cho方形缝合术 据报道在子宫下段进行单个或多个方形缝合法控制产后出血，均获成功(23/23)。但过多的闭合宫腔也可导致局部缺血和宫腔粘连，在宫腔感染的状态下应谨慎选择缝合方式，随访中注意引流不畅继发感染的可能。目前已有很多关于Cho方形缝合术术后宫腔粘连的报道。
2 血管阻断法
2.1 子宫动脉结扎术适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者，其成功率在62%-100%[1]。Waters经典描述的是将子宫动静脉分离后结扎子宫动脉，但O'Leary提出将动静脉整体结扎的双侧子宫动脉结扎法(O'Leary缝合)，简单快捷，效果相同，成功率达96%。加拿大妇产科学会(SOGC)把子宫动脉上行支结扎推荐为常规药物治疗无效后进行手术方法治疗产后出血的第一选择。
2.2 经皮置管子宫动脉/髂内动脉栓塞术对产后出血是一种有效的止血方法，适用于宫缩乏力引起的经保守治疗无效的各种难治性产后出血、生命体征稳定和具备动脉栓塞能力的医疗机构[1]。可应用于保留子宫或子宫切除术后的患者，成功率71%-100%[1]。对于生命体征不稳定、不宜搬动或无法耐受手术过程的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者禁用。优点是保留子宫附件功能，术后可有正常月经、保留患者生育功能[2]。不足之处在于手术时间较长(耗时1-2小时)、需要特定的仪器设备和技术支持，不是所有的医疗中心都能施行[1]；且在危急情况时难以做到。其并发症报道多为：穿刺部位血肿、子宫和膀胱坏死、一过性足部缺血、穿刺部位假性动脉瘤、再次妊娠胎儿生长受限等。ROCG[2]建议对于有条件的医疗机构可对前置胎盘、胎盘粘连的孕妇，在剖宫产术前预防性使用动脉介入技术防止出现产后出血。
3 围生期子宫切除术
产后大出血需手术干预时最常用的治疗措施，可挽救患者的生命[1]。发生率约为(0.2-5)/1000次分娩，最常见的原因为胎盘粘连，其次为宫缩乏力和子宫破裂[2]。急症子宫切除术包括次全子宫切除及全子宫切除两种术式，一般主张为次全子宫切除术[1]，以缩短手术时间，减少出血量，但很难寻求数据支持。但残留宫颈存在持续出血、癌变的风险。RCOG总结的资料表明[2]，残留宫颈瘤样增生的风险与产后大出血无关。全子宫切除更常用于胎盘粘连者(43.2%：30.5%，Z=2.25，P=0.02，OR1.77，95%CI1.08-2.93)，尤其是子宫下段或宫颈出血者应行全子宫切除术，但其阴道残端出血、膀胱等泌尿道损伤几率较次全子宫切除明显上升(25%∶12.5%)。围生期急诊子宫切除术并发症发生率为55.9%，死亡率2.6%；并发症常见的有发热、DIC、感染、泌尿生殖道损伤等，术后再次剖腹探查率为4.9%(由于持续性腹腔内出血或修复术后并发症，如膀胱子宫损伤、麻痹性肠梗阻、阴道残端出血)。由于子宫切除能去除出血的根源，对于子宫性出血疗效确切[1]，因此建议子宫切除宜早不宜晚，尤其对于胎盘粘连或子宫破裂的患者[2]。然而值得注意的是，子宫切除并不一定能够控制所有的产后出血。CristinaRossi等报道，子宫切除术后仍有6%的患者无法止血，需行腹腔填塞等进一步干预措施。
手术治疗作为产后出血治疗的重要组成部分，其手术方式的选择取决于不同的病因、是否保留生育功能及可获得的医疗资源。原则上应尽量积极治疗、宜早不宜晚，从无创性治疗到侵入性治疗，保守性手术到根治性手术[1]。对于一个已知的患者，几种治疗方案均有效时，具体采取哪种方案主要取决于术者对手术技术的熟练程度、可获得的医疗资源[1]，并不是只有一种正确有效的治疗方法。产科医生应当掌握手术止血技术，配合药物、评估、多学科协作等共同发挥作用，降低孕产妇死亡率。
参考文献
[1] World Health Organization.WHO guidelines for the management ofpostpartum haemorrhage and retained placent[DB/OL].http：//www.who.int/reproductivehealth /publications /maternal.perinatal _health /9789241598514 /en./2009：1-60.
[2] Royal College of Obstetricians and Gynecologists.RCOG Green-topGuideline No.52，May 2009：prevention and management of postpartumhaemorrhage[DB/OL][2009-01-24].http：//www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/prevention-and-management-postpartum-haemorrhage-green-top-52.
[3] 应豪.子宫压迫缝合术：过去、现在和将来[J].国际妇产科学杂志，2011，38(5)：375-377., 百拇医药(卢彩霞)