小儿不典型急腹症误诊原因分析(1)
【摘 要】目的：探讨小儿不典型急腹症诊断特点及手术时机，分析其误诊原因；方法：对我院近5年收治的128例小儿急腹症患儿的临床资料进行分析统计，对其误诊原因作回顾性分析。结果：128例病例中误诊有23例，其中19例治愈，死亡4例，因先天性消化道发育异常3例放弃手术治疗死亡，1例死于术后呼吸衰竭及心力衰竭。结论：小儿急腹症在临床上正确诊断和处理至关重要；减少误诊的关键在于克服思维活动的局限性，综合地进行周密灵活的思维分析。
【关键词】小儿；不典型急腹症；误诊原因
【中图分类号】R711 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0368-01
小儿急腹症是小儿外科最常见的疾病，因病因不同而临床表现也不同，不同年龄段急腹症病因也不一样，处理的方法也不同；即使年资较高的临床医师也会感到困扰；尽管近年来腹腔镜和临床影像学有了很大的发展，但对于小儿急腹症的诊断仍主要依靠详细询问病史和仔细反复的体格检查，仍有误诊的现象发生。现将我院近5年收治的128例小儿急腹症患者误诊情况报告如下：
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1 临床资料：
1.1 一般资料：2004年07月～2009年07月共收治小儿急腹症128例，男98例.女30例；其中，年龄<3月龄38例.3月龄～1岁26例，1～3岁12例，3～10岁20例，>14岁32例。
1.2 结果：128例患儿中误诊23例，死亡4例，误诊率为17.96%，死亡率为3.1%；其中，急性阑尾炎53例.误诊2例，粘连性肠梗阻11例，误诊2例，急性肠套叠18例，误诊2例，先天性肠狭窄或闭锁2例，误诊2例，死亡1例；先天性肠旋转不良5例，误诊3例，死亡2例；粪石梗阻7例，误诊2例，美克尔憩室并肠梗阻3例，误诊2例，先天性腹裂或脐膨出5例，误诊1例，死亡1例；肠穿孔13例，误诊2例，腹部闭合性外伤8例，误诊3例，结肠肿瘤并梗阻3例，误诊2例。
2 典型病例误诊原因分析：
病例一：王XX，男，6岁，全腹隐痛伴发烧、呕吐，在基层卫生院以“急性胃肠炎”住院治疗，禁食输液观察五天，病情无好转。以FOU收入我院小儿科治疗，仍高烧不退，间断出现脐周疼痛，大量抗菌素治疗约七天，体温不退，达39℃。人院查体：消瘦，腹部未触及包块，压痛位于脐上偏右，肠音正常。化验检查：WBC 18.OG/L，N88%，Hb9.5g；X线检查：腹部胀气、肺部正常；入院7天后B超：右上腹有3×4cm非均质性包块，CT片示肝肾之间有3×5cm包块，即转小儿外科治疗。手术探查，发现肝下有一包块与结肠肝曲、升结肠粘连无法分离，行右半结肠切除。术后病检：阑尾穿孔伴脓肿形成。最后诊断：异位阑尾并穿孔，延误诊断原因：缺乏典型症状、体征，特殊检查申请延误
, 百拇医药
病例二：杨某，女性，8岁，阵发性腹痛七天人院，既往史不详。患儿七天前无任何诱因出现脐周疼痛，为阵发性隐痛，无呕吐，肛门有大便排出，排气少，曾到多家医院就诊，以“胃肠炎”输液和抗菌素治疗未见好转而转来我院小儿内科。人院查体：T38℃ R23加分，贫血貌，消瘦，Ⅱ度脱水，两肺呼吸音正常，心音低钝，腹部稍胀，未见肠型和蠕动波。治疗7天后脐周、双侧下腹部有轻压痛，未触及包块，肠鸣音极少。化验检查：血常规 WBC 15.OG/L，N 85%，Hb6.尿常规正常，X线检查：腹部立位拍片可见多个小液平，转小儿外科剖腹探查：小肠距回盲部15cm处梗阻，肠腔内有大量的西瓜子，小肠发紫8cm，行肠切除肠吻合术。延误诊断原因：病史采集不详细，医生未详细追问小儿食用不易消化果实病史。
病例三：李XX，3岁，男孩。吵闹、脐周隐痛5小时，伴呕吐来诊，即往有类似发作2次经输液抗炎治疗好转。入院查体：T 38.5℃，R24次/分，心肺正常，腹部稍脹，软，拒按，无固定的压痛，肠音少。化验检查：血常规：WBC16.OG/L，N80%。X线检查：腹部立位拍片：肠有积气GL：未发现异常，B超：腹部未见异常，入院后给以输注凯福隆，观察腹部情况，反复检查腹部，发现脐部偏右侧似有抵抗。人院3天后腹痛呈阵发性加重，体温达39℃以上，家属要求转外科行腹腔睡镜探查。探查发现：美克尔憩室并肠梗阻，行小肠部分切除术。
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延误诊断原因：少见疾病，未做针对性检查，美克尔憩室发生率只有1%～3%，而并发肠梗阻仅5%～10%。
3 讨论
小儿急腹症是以急性腹痛为主要临床特征的一组疾病,病情急、重,必须在短时间作出正确诊断并紧急处理,诊断主要依靠临床表现和体格检查。小儿一般不会主动诉说病情,也不能正确描述症状,只能根据家长陈述病史、流行病学资料,实验室、影像检查等资料进行分析诊断；鉴别诊断较为复杂，特别是要区分内科急腹症和外科急腹症的各自特征，儿童时期处于不断生长发育过程中,不仅个体之间存在差异,还有更加明显的年龄差异[1]。
3.1 笔者就我院128例小儿急腹症的病例入院后能立即确诊者仅105例；其中，误诊有23例，分析其延误诊断的原因，可归纳以下几个方面:①临床医生缺乏详细的病史询问，对病情的发展整个过程不彻底或只是抓住几个主要环节，而忽视了对诊断十分有利的细节；②未能详细的进行体格检查；一是不够全面，二是缺乏准确性，三是忽视了一些重要的弱阳性体征，在判断上造成一种偏差；③过份地依赖辅助检查，对辅检查结果深信不疑，缺乏与临床资料的综合分析和判断；④临床医生思路狭窄，知识面和经验方面存在差距，过多考虑常见病多发病，对一些少见病，罕见病缺乏了解，知识欠缺，思维空白；⑤对患者个体差异认误不足，对小儿生理上个体差异和特点缺少分析；⑥主观武断，不请求同级或上级医生会诊，一个人说了算，有的临床医生认为反正手术再说的思想严重，对术前诊断准确性把握不严，认为剖腹一切都会明了；⑦对一些辅助诊断方法，如腹穿掌握和利用不够，技术不过关，造成结果有误，未能发现阳性情况，有的干脆不做此项检查。
3.2 减少误诊应采取的措施：, 百拇医药(刘平芳)
【关键词】小儿；不典型急腹症；误诊原因
【中图分类号】R711 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)09-0368-01
小儿急腹症是小儿外科最常见的疾病，因病因不同而临床表现也不同，不同年龄段急腹症病因也不一样，处理的方法也不同；即使年资较高的临床医师也会感到困扰；尽管近年来腹腔镜和临床影像学有了很大的发展，但对于小儿急腹症的诊断仍主要依靠详细询问病史和仔细反复的体格检查，仍有误诊的现象发生。现将我院近5年收治的128例小儿急腹症患者误诊情况报告如下：
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1 临床资料：
1.1 一般资料：2004年07月～2009年07月共收治小儿急腹症128例，男98例.女30例；其中，年龄<3月龄38例.3月龄～1岁26例，1～3岁12例，3～10岁20例，>14岁32例。
1.2 结果：128例患儿中误诊23例，死亡4例，误诊率为17.96%，死亡率为3.1%；其中，急性阑尾炎53例.误诊2例，粘连性肠梗阻11例，误诊2例，急性肠套叠18例，误诊2例，先天性肠狭窄或闭锁2例，误诊2例，死亡1例；先天性肠旋转不良5例，误诊3例，死亡2例；粪石梗阻7例，误诊2例，美克尔憩室并肠梗阻3例，误诊2例，先天性腹裂或脐膨出5例，误诊1例，死亡1例；肠穿孔13例，误诊2例，腹部闭合性外伤8例，误诊3例，结肠肿瘤并梗阻3例，误诊2例。
2 典型病例误诊原因分析：
病例一：王XX，男，6岁，全腹隐痛伴发烧、呕吐，在基层卫生院以“急性胃肠炎”住院治疗，禁食输液观察五天，病情无好转。以FOU收入我院小儿科治疗，仍高烧不退，间断出现脐周疼痛，大量抗菌素治疗约七天，体温不退，达39℃。人院查体：消瘦，腹部未触及包块，压痛位于脐上偏右，肠音正常。化验检查：WBC 18.OG/L，N88%，Hb9.5g；X线检查：腹部胀气、肺部正常；入院7天后B超：右上腹有3×4cm非均质性包块，CT片示肝肾之间有3×5cm包块，即转小儿外科治疗。手术探查，发现肝下有一包块与结肠肝曲、升结肠粘连无法分离，行右半结肠切除。术后病检：阑尾穿孔伴脓肿形成。最后诊断：异位阑尾并穿孔，延误诊断原因：缺乏典型症状、体征，特殊检查申请延误
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病例二：杨某，女性，8岁，阵发性腹痛七天人院，既往史不详。患儿七天前无任何诱因出现脐周疼痛，为阵发性隐痛，无呕吐，肛门有大便排出，排气少，曾到多家医院就诊，以“胃肠炎”输液和抗菌素治疗未见好转而转来我院小儿内科。人院查体：T38℃ R23加分，贫血貌，消瘦，Ⅱ度脱水，两肺呼吸音正常，心音低钝，腹部稍胀，未见肠型和蠕动波。治疗7天后脐周、双侧下腹部有轻压痛，未触及包块，肠鸣音极少。化验检查：血常规 WBC 15.OG/L，N 85%，Hb6.尿常规正常，X线检查：腹部立位拍片可见多个小液平，转小儿外科剖腹探查：小肠距回盲部15cm处梗阻，肠腔内有大量的西瓜子，小肠发紫8cm，行肠切除肠吻合术。延误诊断原因：病史采集不详细，医生未详细追问小儿食用不易消化果实病史。
病例三：李XX，3岁，男孩。吵闹、脐周隐痛5小时，伴呕吐来诊，即往有类似发作2次经输液抗炎治疗好转。入院查体：T 38.5℃，R24次/分，心肺正常，腹部稍脹，软，拒按，无固定的压痛，肠音少。化验检查：血常规：WBC16.OG/L，N80%。X线检查：腹部立位拍片：肠有积气GL：未发现异常，B超：腹部未见异常，入院后给以输注凯福隆，观察腹部情况，反复检查腹部，发现脐部偏右侧似有抵抗。人院3天后腹痛呈阵发性加重，体温达39℃以上，家属要求转外科行腹腔睡镜探查。探查发现：美克尔憩室并肠梗阻，行小肠部分切除术。
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延误诊断原因：少见疾病，未做针对性检查，美克尔憩室发生率只有1%～3%，而并发肠梗阻仅5%～10%。
3 讨论
小儿急腹症是以急性腹痛为主要临床特征的一组疾病,病情急、重,必须在短时间作出正确诊断并紧急处理,诊断主要依靠临床表现和体格检查。小儿一般不会主动诉说病情,也不能正确描述症状,只能根据家长陈述病史、流行病学资料,实验室、影像检查等资料进行分析诊断；鉴别诊断较为复杂，特别是要区分内科急腹症和外科急腹症的各自特征，儿童时期处于不断生长发育过程中,不仅个体之间存在差异,还有更加明显的年龄差异[1]。
3.1 笔者就我院128例小儿急腹症的病例入院后能立即确诊者仅105例；其中，误诊有23例，分析其延误诊断的原因，可归纳以下几个方面:①临床医生缺乏详细的病史询问，对病情的发展整个过程不彻底或只是抓住几个主要环节，而忽视了对诊断十分有利的细节；②未能详细的进行体格检查；一是不够全面，二是缺乏准确性，三是忽视了一些重要的弱阳性体征，在判断上造成一种偏差；③过份地依赖辅助检查，对辅检查结果深信不疑，缺乏与临床资料的综合分析和判断；④临床医生思路狭窄，知识面和经验方面存在差距，过多考虑常见病多发病，对一些少见病，罕见病缺乏了解，知识欠缺，思维空白；⑤对患者个体差异认误不足，对小儿生理上个体差异和特点缺少分析；⑥主观武断，不请求同级或上级医生会诊，一个人说了算，有的临床医生认为反正手术再说的思想严重，对术前诊断准确性把握不严，认为剖腹一切都会明了；⑦对一些辅助诊断方法，如腹穿掌握和利用不够，技术不过关，造成结果有误，未能发现阳性情况，有的干脆不做此项检查。
3.2 减少误诊应采取的措施：, 百拇医药(刘平芳)
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