经皮肾镜气压弹道碎石取石术的围手术期护理
【摘 要】目的：探讨经皮经皮肾镜气压弹道碎石取石术的围手术期的护理方法。方法：我科收治的26例经皮肾镜气压弹道碎石取石术的患者作为研究对象，搜集其临床资料进行总结并作深入的分析。结果：26例患者均一期手术成功，经精心的治疗和护理后痊愈出院，平均住院时间8.5天。结论：有效的围手术期护理是降低术后并发症、提高手术成功率的有力保障。
【关键词】 经皮肾镜取石术；围手术期护理；肾结石
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0127-01
经皮肾镜取石术(PCNL)是肾结石治疗的现代微创技术，相比于传统开放性手术，具有创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快等优势。我科自2011年8月至2012年8月开展26例经皮肾镜气压弹道碎石取石术，通过围手术期有针对性有预见性的精心护理，26例患者均痊愈出院。现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者26例，男16例，女10例，年龄26-72岁，平均年龄42.8岁。其中单侧结石12例，双侧结石4例，肾结石合并输尿管结石6例，合并高血压者10例，合并糖尿病者2例。鹿角状结石3例，肾多发性结石8例。
1.2 方法
采用全麻或硬膜外麻醉，术前取截石位行患侧输尿管镜逆行插管，再改俯卧位，在B超引导下进行穿刺，通过输尿管导管逆行注水或造影剂使肾脏人工肾积水，穿刺成功后置入斑马导丝，留置18～20F的Peelaway塑料薄鞘建立经皮肾操作通道，用气压弹道碎石机将结石击碎小于3mm，利用灌注泵的水压和逆行注水将击碎的结石冲出或用取石钳夹出。所有病例术后均常规留置F5双“J ”管及14～16F肾造瘘管。
1.3 结果
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26例PCNL患者均一次性碎石成功，其中术后出现发热1例，出血1例，经积极进行抗感染止血对症治疗后恢复正常，26例患者痊愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
PCNL虽是微创手术，但是却是一项对手术技术要求非常高的手术，仍然可能会有感染、出血等严重的并发症出现，所以在术前应当与患者及时做好适当正确的沟通交流，不仅要使患者以轻松积极健康的心态面对手术，接受手术，而且要简要地告知患者手术的原理、过程及优缺点，使患者对自己的手术有一定的了解，避免了因为对于手术的不了解而产生不必要的焦虑，从而更加主动有效地配合手术。
2.1.2 术前准备
行常规备皮；指导患者术前晚进清淡饮食，术前禁食12小时，禁饮6小时；术前晚清洁灌肠，避免术中损伤肠道；行尿培养，若尿中有细菌，必须选择使用敏感的抗生素治疗使之呈阴性后再考虑手术，避免增加手术的感染因素；协助完成术前泌尿系造影拍片、血液检查、胸片、心电图等术前检查；保证患者术前晚充足的睡眠，对于术前失眠者可适当给予镇定药物；做好术中改变手术方式实施开放手术的准备。
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2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
患者术后返回病房，了解手术和麻醉方式，根据麻醉方式决定患者术后早期的体位；术后6小时取侧卧位或半卧位，绝对卧床休息3天，无明显出血可适当下床活动，如有出血，应延长卧床时间。24小时密切观察患者生命体征及肾造瘘口敷料情况，警惕出血的发生。
2.2.2 肾造瘘管护理
妥善固定造瘘管，并作好管道标识，保持引流通畅，定时捏挤管道；术后造瘘管应夹闭3—6小时之后再开放，起到压迫止血作用；每日更换引流袋，保持肾造瘘口处敷料清洁干燥；一般情况下肾造瘘管留置3—5天，无特殊情况即可拔管。
2.2.3 双J管的护理
留置双J管期间，要注意防止尿液的反流。指导病人保持半卧位或者头高脚低斜坡卧位，及时排空膀胱，拔除尿管后不要憋尿避免引起尿液反流；一般情况下4周左右予以拔管，置管期间注意观察病人有无腰部胀痛、膀胱刺激征或血尿，以便及时处理。为了避免双J管的移位，嘱患者不要剧烈弯腰、下蹲动作。
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2.2.4 导尿管的护理
术后妥善固定导尿管，防止脱管和逆行感染；至拔管之前不需要夹管，避免加大膀胱内压力引起尿液反流导致尿路感染；尿道口护理每日两次，每周更换尿袋两次；指导多饮水，起到自然冲洗尿道的作用，有助于残余石渣排出。
2.2.5 并发症的护理
2.2.5.1出血：为最常见的并发症，通畅术后常规夹闭肾造瘘管3—6小时，促进血液凝结，起到压迫止血的作用[1]。密切观察肾造瘘管及尿管内引流液的色、量及性状，若出现大量鲜红色血性液时应立即处理。术后绝对卧床3天，避免剧烈活动，切忌高压冲洗肾造瘘管。本组病人出现术后出血1例，经积极的止血对症治疗后恢复正常。
2.2.5.2 感染：造成术中及术后感染最重要的原因是结石作为异物促进感染的发生。术前做尿培养，正确使用抗生素。术中严格无菌操作，减少手术时间；术后做好各引流管的护理，避免逆行感染；有体温升高、脉搏增快等感染征象时，及时予以处理。本组病人有1例术后6小时发热，体温38.5℃-39.2℃，给予积极的降温抗感染治疗后，于术后第三日体温恢复正常。
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2.2.5.3 双J管移位 为了避免双J管的移位需要指导病人不要做剧烈下蹲和剧烈弯腰的动作，也要避免做腰部及四肢同时伸展的动作，同样也要避免所有使腹内压增高的因素；多饮水，定时排尿，避免膀胱压力过高导致双J管移位[2]。
2.3 饮食指导
术后暂时禁饮禁食，待肛门排气后予半流质饮食，无特殊不适1-2天后改为普食，指导患者进优质蛋白、粗纤维、清淡饮食。鼓励多饮水，成人2500-3000毫升为宜，养成定时排尿的习惯。
2.4 出院指导
多饮水，2500—3000毫升∕天，定时排尿，不憋尿；注意休息，2月内避免重体力活动；术后一个月复查腹部平片，拔双J管；含钙结石者少食含草酸、钙成分较多的食物，例如菠菜、浓茶、动物脂肪等，尿酸结石者忌食用含嘌呤高的食物如啤酒、豆制品等，多食新鲜蔬菜水果。
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3 小结
经皮肾镜碎石术是目前治疗肾结石的一种微创手术，其具有创伤小、疗效好、恢复快等优点。做好围手术期护理包括完善各项术前准备，术后严密观察生命体征，重视各引流管的护理，恰当的出院指导，是提高手术成功率，帮助病人顺利度过围手术期的重要举措。
参考文献：
[1] 周继萍 经皮肾镜气压弹道碎石术的护理[J]. 实用临床医药杂志 2011年第15卷第18期.
[2] 司风琴，韩红霞. 经皮肾镜取石术患者的围手术期护理[J]. 河南外科学杂志 2012，Vol.18，No.1.
作者简介：
代琳(1986—)，女，护师，本科, http://www.100md.com(代琳 孟晓琴)
【关键词】 经皮肾镜取石术；围手术期护理；肾结石
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0127-01
经皮肾镜取石术(PCNL)是肾结石治疗的现代微创技术，相比于传统开放性手术，具有创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快等优势。我科自2011年8月至2012年8月开展26例经皮肾镜气压弹道碎石取石术，通过围手术期有针对性有预见性的精心护理，26例患者均痊愈出院。现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者26例，男16例，女10例，年龄26-72岁，平均年龄42.8岁。其中单侧结石12例，双侧结石4例，肾结石合并输尿管结石6例，合并高血压者10例，合并糖尿病者2例。鹿角状结石3例，肾多发性结石8例。
1.2 方法
采用全麻或硬膜外麻醉，术前取截石位行患侧输尿管镜逆行插管，再改俯卧位，在B超引导下进行穿刺，通过输尿管导管逆行注水或造影剂使肾脏人工肾积水，穿刺成功后置入斑马导丝，留置18～20F的Peelaway塑料薄鞘建立经皮肾操作通道，用气压弹道碎石机将结石击碎小于3mm，利用灌注泵的水压和逆行注水将击碎的结石冲出或用取石钳夹出。所有病例术后均常规留置F5双“J ”管及14～16F肾造瘘管。
1.3 结果
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26例PCNL患者均一次性碎石成功，其中术后出现发热1例，出血1例，经积极进行抗感染止血对症治疗后恢复正常，26例患者痊愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
PCNL虽是微创手术，但是却是一项对手术技术要求非常高的手术，仍然可能会有感染、出血等严重的并发症出现，所以在术前应当与患者及时做好适当正确的沟通交流，不仅要使患者以轻松积极健康的心态面对手术，接受手术，而且要简要地告知患者手术的原理、过程及优缺点，使患者对自己的手术有一定的了解，避免了因为对于手术的不了解而产生不必要的焦虑，从而更加主动有效地配合手术。
2.1.2 术前准备
行常规备皮；指导患者术前晚进清淡饮食，术前禁食12小时，禁饮6小时；术前晚清洁灌肠，避免术中损伤肠道；行尿培养，若尿中有细菌，必须选择使用敏感的抗生素治疗使之呈阴性后再考虑手术，避免增加手术的感染因素；协助完成术前泌尿系造影拍片、血液检查、胸片、心电图等术前检查；保证患者术前晚充足的睡眠，对于术前失眠者可适当给予镇定药物；做好术中改变手术方式实施开放手术的准备。
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2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
患者术后返回病房，了解手术和麻醉方式，根据麻醉方式决定患者术后早期的体位；术后6小时取侧卧位或半卧位，绝对卧床休息3天，无明显出血可适当下床活动，如有出血，应延长卧床时间。24小时密切观察患者生命体征及肾造瘘口敷料情况，警惕出血的发生。
2.2.2 肾造瘘管护理
妥善固定造瘘管，并作好管道标识，保持引流通畅，定时捏挤管道；术后造瘘管应夹闭3—6小时之后再开放，起到压迫止血作用；每日更换引流袋，保持肾造瘘口处敷料清洁干燥；一般情况下肾造瘘管留置3—5天，无特殊情况即可拔管。
2.2.3 双J管的护理
留置双J管期间，要注意防止尿液的反流。指导病人保持半卧位或者头高脚低斜坡卧位，及时排空膀胱，拔除尿管后不要憋尿避免引起尿液反流；一般情况下4周左右予以拔管，置管期间注意观察病人有无腰部胀痛、膀胱刺激征或血尿，以便及时处理。为了避免双J管的移位，嘱患者不要剧烈弯腰、下蹲动作。
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2.2.4 导尿管的护理
术后妥善固定导尿管，防止脱管和逆行感染；至拔管之前不需要夹管，避免加大膀胱内压力引起尿液反流导致尿路感染；尿道口护理每日两次，每周更换尿袋两次；指导多饮水，起到自然冲洗尿道的作用，有助于残余石渣排出。
2.2.5 并发症的护理
2.2.5.1出血：为最常见的并发症，通畅术后常规夹闭肾造瘘管3—6小时，促进血液凝结，起到压迫止血的作用[1]。密切观察肾造瘘管及尿管内引流液的色、量及性状，若出现大量鲜红色血性液时应立即处理。术后绝对卧床3天，避免剧烈活动，切忌高压冲洗肾造瘘管。本组病人出现术后出血1例，经积极的止血对症治疗后恢复正常。
2.2.5.2 感染：造成术中及术后感染最重要的原因是结石作为异物促进感染的发生。术前做尿培养，正确使用抗生素。术中严格无菌操作，减少手术时间；术后做好各引流管的护理，避免逆行感染；有体温升高、脉搏增快等感染征象时，及时予以处理。本组病人有1例术后6小时发热，体温38.5℃-39.2℃，给予积极的降温抗感染治疗后，于术后第三日体温恢复正常。
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2.2.5.3 双J管移位 为了避免双J管的移位需要指导病人不要做剧烈下蹲和剧烈弯腰的动作，也要避免做腰部及四肢同时伸展的动作，同样也要避免所有使腹内压增高的因素；多饮水，定时排尿，避免膀胱压力过高导致双J管移位[2]。
2.3 饮食指导
术后暂时禁饮禁食，待肛门排气后予半流质饮食，无特殊不适1-2天后改为普食，指导患者进优质蛋白、粗纤维、清淡饮食。鼓励多饮水，成人2500-3000毫升为宜，养成定时排尿的习惯。
2.4 出院指导
多饮水，2500—3000毫升∕天，定时排尿，不憋尿；注意休息，2月内避免重体力活动；术后一个月复查腹部平片，拔双J管；含钙结石者少食含草酸、钙成分较多的食物，例如菠菜、浓茶、动物脂肪等，尿酸结石者忌食用含嘌呤高的食物如啤酒、豆制品等，多食新鲜蔬菜水果。
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3 小结
经皮肾镜碎石术是目前治疗肾结石的一种微创手术，其具有创伤小、疗效好、恢复快等优点。做好围手术期护理包括完善各项术前准备，术后严密观察生命体征，重视各引流管的护理，恰当的出院指导，是提高手术成功率，帮助病人顺利度过围手术期的重要举措。
参考文献：
[1] 周继萍 经皮肾镜气压弹道碎石术的护理[J]. 实用临床医药杂志 2011年第15卷第18期.
[2] 司风琴，韩红霞. 经皮肾镜取石术患者的围手术期护理[J]. 河南外科学杂志 2012，Vol.18，No.1.
作者简介：
代琳(1986—)，女，护师，本科, http://www.100md.com(代琳 孟晓琴)