呼吸内科病房院内肺部真菌感染的临床分析
【摘 要】目的：探讨营口经济技术开发区中心医院内科病房患者肺部真菌感染发病的易患因素、临床特征和治疗。方法：采用回顾性调查方法对2011年1月～2012年6月收住内科的经微生物检查证实62例继发肺部真菌感染的患者进行分析。结果：在内科病房中，院内肺部真菌感染发生率为3.4%，慢性阻塞性肺疾病(61.3%)是继发院内肺部真菌感染最常见的基础疾病，长期使用广谱抗生素(91.94%)、低蛋白血症(54.8%)、长期使用糖皮质激素(33.8%)及合并糖尿病(29.03%)是主要易患因素。肺部真菌感染的临床表现无特异性，确诊需结合痰培养，组织病理学和临床表现来确定，病原菌以白色假丝酵母菌(82.26%)为主，氟康唑治疗有效率94.74%。结论：院内肺部真菌是呼吸系统疾病继发感染的重要病原体，而白色假丝酵母菌是院内肺部真菌感染的主要致病菌，有效的抗真菌治疗外，积极的综合治疗有助于提高真菌感染的治愈率。
【关键词】 肺；院内感染；真菌
【中图分类号】R519 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0156-01
, 百拇医药
真菌属于条件致病菌，只有在机体免疫功能低下或菌群失调时才引起感染。近年来，随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的长期应用，已有一些慢性病生存时间延长，各种导管介入性治疗和器官移植治疗的深入开展，系统性真菌感染的发病率不断增加，其中呼吸系统真菌感染占所有内脏真菌感染的首位。院内真菌感染者绝大多数患有基础疾病，其中以呼吸系统疾病为多见[1]。本文采用回顾性调查的方法，对2011年1月～2012年6月内科住院的62例肺部真菌感染病例进行了临床资料、病原学分布的调查。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年1月～2012年6月在营口经济技术开发区中心医院内科住院期间发生肺部真菌感染的有呼吸系统基础疾病的病例62例。其中男34例，女28例，年龄45～92岁，平均年龄72岁。
1.2 诊断标准 院内肺部真菌感染以2006年中华内科杂志编辑委员会发布的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》作为依据[2]。
, 百拇医药
1.3 疗效评定标准 痊愈：临床症状消失，肺部阴影吸收。好转：临床症状减轻，肺部阴影未完全吸收。无变化：临床症状和肺部阴影均无变化。恶化：临床症状加重，肺部阴影增多。
1.4 研究方法 本组资料采用回顾性分析方法，对病史资料、易患因素、诊断、治疗及预后进行总结和分析。
1.5 统计学方法 有关数据以均数±标准差(x±s)表示，并计算百分比及统计列表等。
2 结果
2011年1月～2012年6月我院内科住院患者1824例，其中62例发生了院内肺部真菌感染，院内肺部真菌感染率为3.4%。其中确诊病例4例，临床诊断病例58例。死亡2例，死亡率为3.2%。
2.1 基础疾病 院内肺部真菌感染可发生在多种呼吸系统疾病的基础上，本组资料中以慢性阻塞性肺疾病(38例，占61.3%)最为多见，肺炎及哮喘分别占22.6%和8.06%，2.2 感染的易患因素 长时间应用广谱抗生素(指静脉及口服应用广谱抗生素超过2周)57例(963%)，最短3天，最长时间15天，合并低蛋白血症(指血清白蛋白<35 g/L)34例(54.8%)，长期应用糖皮质激素[指静脉或口服相当于强的松0.5 mg/(kg·d)以上剂量的糖皮质激素超过2周]者21例(33.8%)，合并糖尿病18例(29.03%)。此外，62例中合并2种或2种以上可能易患因素的患者51例(82.26%)。
, 百拇医药
2.3 肺部真菌感染的真菌类型 肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌属，本组资料中酵母菌属57例(91.94%)，其中白色假丝酵母菌51例(82.26%)。其次为曲霉菌属。
2.4 临床特征 临床表现上均可有不同程度的咳嗽、咳痰、发热等症状，有无色透明的“拉丝”样痰48例(77.42%)，口腔内颊黏膜、舌表面可见白色斑点34例(54.8%)，肺部真菌感染在X线胸片或胸部CT上的表现也无特异性，与普通细菌性肺炎类似，常见3种类型，即肺炎型24例(38.7%)、支气管肺炎型33例(53.2%)、炎性结节型5例(8.06%)。
2.5 治疗和预后 已发生了肺部真菌感染的病例，全部接受抗真菌治疗，57例用氟康唑治疗，5例用伊曲康唑治疗。62例肺部真菌感染患者痊愈或好转57例(91.94%)，无变化3例(4.84%)，恶化死亡2例(3.2%)。
3 讨论
, 百拇医药
院内肺部真菌感染可发生在多种呼吸系统疾病的基础上，其中以COPD(占61.3%)最为多见，肺炎及哮喘也占重要位置，分别占22.6%和8.06%。在感染的易患因素中常见的是长期应用广谱抗生素，低蛋白血症，长期应用糖皮质激素，合并糖尿病也是一个重要的易患因素。呼吸内科病房患者多为老年人，这些患者年龄大，多有反复肺部感染，呼吸道防御屏障受损，呼吸功能不全，免疫功能低下，菌群失调，另一方面可能存在糖尿病、肝肾功能不全、低蛋白血症等多种问题，同时在治疗过程中可能存在长期应用广谱抗生素、糖皮质激素，以及机械通气等因素，本组资料中合并2种或2种以上可能易患因素的患者就有51例，占82.26%。由此可见，呼吸内科病房患者特别是有严重基础疾病，同时存在多种易患因素的患者极易发生院内肺部真菌感染。
本研究发现，培养出的真菌中酵母菌属最多，其中白色假丝酵母菌占82.26%，其他酵母菌占17.74%，另外还发现曲菌4例。与国内外大多数报道相似[3，4]。肺部真菌感染在临床表现以及胸部X线表现上无特异性，并且因多是继发感染，常与肺部原发病很难完全区分，早期诊断比较困难。但在原发病的诊疗过程中，出现呼吸系统症状、体征；发热、白细胞增加；影像学提示有新的不能解释的肺部浸润影；应用抗生素治疗过程中，病情恶化，用一般细菌感染不能解释的病例应考虑肺部真菌感染的可能，合格的痰液或支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性的基础上结合临床可做出院内肺部真菌感染的诊断[2]。
, 百拇医药
在治疗方面，目前针对真菌感染治疗可选择的药物不多，主要有三唑类，如：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑；多烯类，如：两性霉素B、5-氟尿嘧啶和制霉菌素等。国外资料认为对于严重的真菌感染病例特别是全身真菌感染者应首选两性霉素B治疗[5]，但其毒副作用较大。本组资料中肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌属，对于51例患者我们选择了同样对酵母菌有较高的抗菌活性，但相对毒性低，半衰期长、口服生物利用度高，在组织体内分布广泛的氟康唑治疗，痊愈或好转54例，有效率为94.74%。5例曲霉菌感染患者用伊曲康唑治疗，有效率60%。我们在抗真菌治疗同时亦积极的控制原发病，合理选择使用抗生素，严格掌握糖皮质激素的用药指征，避免长期大剂量使用，纠正低蛋白血症，提高机体免疫功能和积极控制血糖等综合治疗，有效地提高了肺部真菌感染的治愈率。因此，在院内肺部真菌感染的治疗中，及时应用高效的抗真菌药外，积极控制原发病和易患因素的综合治疗对于提高真菌感染的治愈率同样极为重要的，应引起广大临床工作者的高度重视。
参考文献：
, 百拇医药
[1] 钱小顺，朱元珏，许文兵，等.127例肺部真菌感染的临床分析.中华结核和呼吸杂志，2000，23(7)：417-419.
[2] 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).中华内科杂志，2006，45(8)：697-700.
[3] 李从荣，彭少华，李栋，等.深部真菌医院感染的临床调查与耐药现状研究.中华医院感染学杂志，2002，12(7)：485-487.
[4] Jarvis WR.Epidemiology of nosocomial infections，with emphasis on sepsis.CID，1995，20(6)：1526-1530.
[5] Kauffman CA. When to suspect fungal infection as the cause of nonresolving pneunmonia.J Respir Dis，1999，20：283-293., 百拇医药(刘畅 王宁)
【关键词】 肺；院内感染；真菌
【中图分类号】R519 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0156-01
, 百拇医药
真菌属于条件致病菌，只有在机体免疫功能低下或菌群失调时才引起感染。近年来，随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的长期应用，已有一些慢性病生存时间延长，各种导管介入性治疗和器官移植治疗的深入开展，系统性真菌感染的发病率不断增加，其中呼吸系统真菌感染占所有内脏真菌感染的首位。院内真菌感染者绝大多数患有基础疾病，其中以呼吸系统疾病为多见[1]。本文采用回顾性调查的方法，对2011年1月～2012年6月内科住院的62例肺部真菌感染病例进行了临床资料、病原学分布的调查。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2011年1月～2012年6月在营口经济技术开发区中心医院内科住院期间发生肺部真菌感染的有呼吸系统基础疾病的病例62例。其中男34例，女28例，年龄45～92岁，平均年龄72岁。
1.2 诊断标准 院内肺部真菌感染以2006年中华内科杂志编辑委员会发布的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》作为依据[2]。
, 百拇医药
1.3 疗效评定标准 痊愈：临床症状消失，肺部阴影吸收。好转：临床症状减轻，肺部阴影未完全吸收。无变化：临床症状和肺部阴影均无变化。恶化：临床症状加重，肺部阴影增多。
1.4 研究方法 本组资料采用回顾性分析方法，对病史资料、易患因素、诊断、治疗及预后进行总结和分析。
1.5 统计学方法 有关数据以均数±标准差(x±s)表示，并计算百分比及统计列表等。
2 结果
2011年1月～2012年6月我院内科住院患者1824例，其中62例发生了院内肺部真菌感染，院内肺部真菌感染率为3.4%。其中确诊病例4例，临床诊断病例58例。死亡2例，死亡率为3.2%。
2.1 基础疾病 院内肺部真菌感染可发生在多种呼吸系统疾病的基础上，本组资料中以慢性阻塞性肺疾病(38例，占61.3%)最为多见，肺炎及哮喘分别占22.6%和8.06%，2.2 感染的易患因素 长时间应用广谱抗生素(指静脉及口服应用广谱抗生素超过2周)57例(963%)，最短3天，最长时间15天，合并低蛋白血症(指血清白蛋白<35 g/L)34例(54.8%)，长期应用糖皮质激素[指静脉或口服相当于强的松0.5 mg/(kg·d)以上剂量的糖皮质激素超过2周]者21例(33.8%)，合并糖尿病18例(29.03%)。此外，62例中合并2种或2种以上可能易患因素的患者51例(82.26%)。
, 百拇医药
2.3 肺部真菌感染的真菌类型 肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌属，本组资料中酵母菌属57例(91.94%)，其中白色假丝酵母菌51例(82.26%)。其次为曲霉菌属。
2.4 临床特征 临床表现上均可有不同程度的咳嗽、咳痰、发热等症状，有无色透明的“拉丝”样痰48例(77.42%)，口腔内颊黏膜、舌表面可见白色斑点34例(54.8%)，肺部真菌感染在X线胸片或胸部CT上的表现也无特异性，与普通细菌性肺炎类似，常见3种类型，即肺炎型24例(38.7%)、支气管肺炎型33例(53.2%)、炎性结节型5例(8.06%)。
2.5 治疗和预后 已发生了肺部真菌感染的病例，全部接受抗真菌治疗，57例用氟康唑治疗，5例用伊曲康唑治疗。62例肺部真菌感染患者痊愈或好转57例(91.94%)，无变化3例(4.84%)，恶化死亡2例(3.2%)。
3 讨论
, 百拇医药
院内肺部真菌感染可发生在多种呼吸系统疾病的基础上，其中以COPD(占61.3%)最为多见，肺炎及哮喘也占重要位置，分别占22.6%和8.06%。在感染的易患因素中常见的是长期应用广谱抗生素，低蛋白血症，长期应用糖皮质激素，合并糖尿病也是一个重要的易患因素。呼吸内科病房患者多为老年人，这些患者年龄大，多有反复肺部感染，呼吸道防御屏障受损，呼吸功能不全，免疫功能低下，菌群失调，另一方面可能存在糖尿病、肝肾功能不全、低蛋白血症等多种问题，同时在治疗过程中可能存在长期应用广谱抗生素、糖皮质激素，以及机械通气等因素，本组资料中合并2种或2种以上可能易患因素的患者就有51例，占82.26%。由此可见，呼吸内科病房患者特别是有严重基础疾病，同时存在多种易患因素的患者极易发生院内肺部真菌感染。
本研究发现，培养出的真菌中酵母菌属最多，其中白色假丝酵母菌占82.26%，其他酵母菌占17.74%，另外还发现曲菌4例。与国内外大多数报道相似[3，4]。肺部真菌感染在临床表现以及胸部X线表现上无特异性，并且因多是继发感染，常与肺部原发病很难完全区分，早期诊断比较困难。但在原发病的诊疗过程中，出现呼吸系统症状、体征；发热、白细胞增加；影像学提示有新的不能解释的肺部浸润影；应用抗生素治疗过程中，病情恶化，用一般细菌感染不能解释的病例应考虑肺部真菌感染的可能，合格的痰液或支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性的基础上结合临床可做出院内肺部真菌感染的诊断[2]。
, 百拇医药
在治疗方面，目前针对真菌感染治疗可选择的药物不多，主要有三唑类，如：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑；多烯类，如：两性霉素B、5-氟尿嘧啶和制霉菌素等。国外资料认为对于严重的真菌感染病例特别是全身真菌感染者应首选两性霉素B治疗[5]，但其毒副作用较大。本组资料中肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌属，对于51例患者我们选择了同样对酵母菌有较高的抗菌活性，但相对毒性低，半衰期长、口服生物利用度高，在组织体内分布广泛的氟康唑治疗，痊愈或好转54例，有效率为94.74%。5例曲霉菌感染患者用伊曲康唑治疗，有效率60%。我们在抗真菌治疗同时亦积极的控制原发病，合理选择使用抗生素，严格掌握糖皮质激素的用药指征，避免长期大剂量使用，纠正低蛋白血症，提高机体免疫功能和积极控制血糖等综合治疗，有效地提高了肺部真菌感染的治愈率。因此，在院内肺部真菌感染的治疗中，及时应用高效的抗真菌药外，积极控制原发病和易患因素的综合治疗对于提高真菌感染的治愈率同样极为重要的，应引起广大临床工作者的高度重视。
参考文献：
, 百拇医药
[1] 钱小顺，朱元珏，许文兵，等.127例肺部真菌感染的临床分析.中华结核和呼吸杂志，2000，23(7)：417-419.
[2] 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).中华内科杂志，2006，45(8)：697-700.
[3] 李从荣，彭少华，李栋，等.深部真菌医院感染的临床调查与耐药现状研究.中华医院感染学杂志，2002，12(7)：485-487.
[4] Jarvis WR.Epidemiology of nosocomial infections，with emphasis on sepsis.CID，1995，20(6)：1526-1530.
[5] Kauffman CA. When to suspect fungal infection as the cause of nonresolving pneunmonia.J Respir Dis，1999，20：283-293., 百拇医药(刘畅 王宁)