急性心肌梗塞的早期治疗与预后分析(1)
【中图分类号】R542 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0313-02
我院自1996年3月至2001年9月共收治急性心肌梗塞(AMI)27例。自从2000年4月参加了国际瞩目的第二项中国急性心肌梗塞临床治疗研究(CCS-2)以来，规范了AMI的治疗方法，使AMI 的临床治疗水平有了很大提高，病死率由原来的40%下降至8.3%。现结合临床探讨早期正确的治疗与预后的关系，以提高AMI生存率及远、近期疗效。
1 资料与方法
1.1.研究对象：全部病例均系我院1996年3月至2001年9月住院患者。AMI诊断符合WHO标准。有AMI临床表现，典型的心电图及心肌酶学的动态变化。根据入院时间以及治疗方法的不同，分为治疗组和对照组。治疗组为2000年4月以后入院的病例共12例，包括入选CCS-2研究方案的5例，对照组为1996年3月至2000年4月以前的15例。
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1.1.1治疗组：12例(包括入选CCS-2 5例)，男11例，女1例，最大年龄73岁，最小年龄41岁，平均年龄62。3岁，发病至就诊时间为2-13小时，平均5小时。广泛前壁心梗4例，前间壁心梗1例，下壁心梗5例，下壁、正后壁2例。既往有高血压7例，糖尿病5例，高脂血症5例，吸烟8例。并发急性左心衰竭5例，Killip心功能III级3例，II级2例，并三度传导房室阻滞，频发室早1例。
1.1.2对照组：15例，其中男10例，女5例，最大年龄75岁，最小年龄34岁，平均年龄65、2岁。发病至就诊时间2-24小时(仅1例24小时，余均2-13小时)，平均6小时，前壁心梗3例，下壁心梗8例，下壁、右室梗塞2例，下壁、心内膜下心梗1例，前间壁1例，既往有高血压8例，高脂血症6例，咽烟8例，并发心源性休克3例，急性左心衰竭6例，Kllip心功能IV级3例，III级4例，II级2例，并三度传导房室阻滞，频发室性早搏1例。
1.2 方法：
, 百拇医药
1.2.1 治疗组：〈1〉、常规治疗方法：硝酸甘油2-10，mg，加入5%葡萄糖200-500ml，以15-100ug/min速度给药，监测血压，根据血压及胸痛程度调节滴速，持续72小时后，第四天起1次/d，持续2周。对于血压略低者，加多巴酚丁胺静滴，如血压低于90/55mmHg，则不用硝酸甘油，12例中有9例用硝酸甘油，2例用硝酸甘油合用多巴酚丁胺。1例因血压低未用硝酸甘油。加镁激化液：10%葡萄糖500ml .氧化纳10-15ml。普通胰岛素8-12单位，25%硫酸镁6-10ml。静脉点滴。1次/d，12例全部使用，果糖二磷酸纳5g，2次/d ，12例全部使用。口阿斯匹林160my-240my/d，50-200mg/d，倍他乐克50-200mg/d。卡托普利37.5-200mg/d，或依那普利5-10mg/d。仅一例因心动过缓，未用倍他乐克，因血压低未用卡托普利。
(2)溶栓治疗：尿激酶150单位加入生理盐水60ml半小时 滴入。继予肝素7500IU，皮下注射，Q12h。3例发病2-6小时的患者接受静脉溶栓治疗。
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(3)CCS-2治疗方案：(研究用约)：立即口服阿斯匹林162mg， 氯吡格 雷75mg。静脉缓慢注射倍他乐克针剂5ml/支×3，持续2-3分钟，推注后2分钟测心率和血压，对心 大于50次/分和收缩压大于90mmHg/，则给予下一支，共三次。
(4)基础治疗：上氧：初发时3-5L/min。肌肉注射度冷丁50-100mg止痛。口服果导片0.1、三次/d，保持大便通畅，绝对卧床休息2-4周。
(5)及时发现，处理各种并发症。心律失常：室性心律失常(频发室早)用利多卡因50-100mg静注，5分钟后可重复使用一次，第一小时总量不大于300mg，维持量1-4mg/min，维持2-3天后改为心律0.1-0.2g，3--4次/d。房性心律失常，若合并心衰，选用西地兰0.2mg静注。严重窦缓(心率小于50次/min)，二度房室传导阻滞，用阿托品0.3mg静注，三度房室传导阻滞，给皮质激素加阿托品。
, 百拇医药 1.2.2对照组：由于未规范诊疗常规，本组病例因接诊医生经验不同，诊疗水平存在较大差异，部分病例诊疗方法欠妥。主要有两种治疗方法。(1)诊治正确：15例中占7例。治疗方法同常规治疗组(即静脉用消酸甘油，加镁激化液，果糖二磷酸纳；口服阿司匹林，倍他乐克，ACEI)。其中一例(发病两小时)接受尿激酶静脉溶栓治疗。
(2)诊治欠妥：15例中占8例。治疗方法：静脉用药，以中药注射液为主。2例用腹蛇抗栓酶0.5-10单位，加入5%葡萄糖250-300ml静滴。2例用降纤酶10单位加入生理盐水200ml静滴。一例用脉络灵20ml加入5%葡萄糖200ml静滴。一例用血活素20ml加入生理盐水200ml静滴。一例用生脉注射液40ml加入5%葡萄糖250ml静滴。一例用次五加注射液50ml加入5%葡萄糖200ml。7例均同时给予10%葡萄糖50ml加ATP20-40mg、辅酶A100单位、细胞色素15mg、10%氯化钾10ml、25%硫酸镁6-8ml，其中3例加普通胰岛素4-10单位。全部7例均口服消心痛10mg，3次/d，心痛定10mg，3次/d。
, 百拇医药
(3)未及时发现和处理各种并发症：已出现三度房室传导阻滞仍用利多卡因；出现低血容量性休克未作适当扩容；出现心源性休克未用硝普纳、硝酸甘油；对心电图已出现明显ST段弓背向上抬高的早期AMI表现未能识别，而误认为变异性心绞痛，未能接受早期静脉溶酸治疗。
2 结果
2.1近期疗效：病死率，生存率：
2.1.1治疗组，12例中，生存11例，死亡1例。死亡率为8.3，生存率为91.6%。5例入选CCS-2患者全部存活。死亡病例为下壁，右室梗塞合并二度房事传导阻滞，低血容量性休克 ，糖尿病患者，经积极抢救存活14天后卒死。该例发病已超过12小时，未溶栓，阿司匹林、倍他乐克在第二天口服。2例合并严重肺部感染，肺水肿的广泛前壁心梗患者，因及时抢救，用CCS-2方案，尿激酶静脉溶栓，控制肺部感染而痊愈。一例下壁心梗合并重症哮喘的患者，因处理得当而获救。, 百拇医药(靳素英)
我院自1996年3月至2001年9月共收治急性心肌梗塞(AMI)27例。自从2000年4月参加了国际瞩目的第二项中国急性心肌梗塞临床治疗研究(CCS-2)以来，规范了AMI的治疗方法，使AMI 的临床治疗水平有了很大提高，病死率由原来的40%下降至8.3%。现结合临床探讨早期正确的治疗与预后的关系，以提高AMI生存率及远、近期疗效。
1 资料与方法
1.1.研究对象：全部病例均系我院1996年3月至2001年9月住院患者。AMI诊断符合WHO标准。有AMI临床表现，典型的心电图及心肌酶学的动态变化。根据入院时间以及治疗方法的不同，分为治疗组和对照组。治疗组为2000年4月以后入院的病例共12例，包括入选CCS-2研究方案的5例，对照组为1996年3月至2000年4月以前的15例。
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1.1.1治疗组：12例(包括入选CCS-2 5例)，男11例，女1例，最大年龄73岁，最小年龄41岁，平均年龄62。3岁，发病至就诊时间为2-13小时，平均5小时。广泛前壁心梗4例，前间壁心梗1例，下壁心梗5例，下壁、正后壁2例。既往有高血压7例，糖尿病5例，高脂血症5例，吸烟8例。并发急性左心衰竭5例，Killip心功能III级3例，II级2例，并三度传导房室阻滞，频发室早1例。
1.1.2对照组：15例，其中男10例，女5例，最大年龄75岁，最小年龄34岁，平均年龄65、2岁。发病至就诊时间2-24小时(仅1例24小时，余均2-13小时)，平均6小时，前壁心梗3例，下壁心梗8例，下壁、右室梗塞2例，下壁、心内膜下心梗1例，前间壁1例，既往有高血压8例，高脂血症6例，咽烟8例，并发心源性休克3例，急性左心衰竭6例，Kllip心功能IV级3例，III级4例，II级2例，并三度传导房室阻滞，频发室性早搏1例。
1.2 方法：
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1.2.1 治疗组：〈1〉、常规治疗方法：硝酸甘油2-10，mg，加入5%葡萄糖200-500ml，以15-100ug/min速度给药，监测血压，根据血压及胸痛程度调节滴速，持续72小时后，第四天起1次/d，持续2周。对于血压略低者，加多巴酚丁胺静滴，如血压低于90/55mmHg，则不用硝酸甘油，12例中有9例用硝酸甘油，2例用硝酸甘油合用多巴酚丁胺。1例因血压低未用硝酸甘油。加镁激化液：10%葡萄糖500ml .氧化纳10-15ml。普通胰岛素8-12单位，25%硫酸镁6-10ml。静脉点滴。1次/d，12例全部使用，果糖二磷酸纳5g，2次/d ，12例全部使用。口阿斯匹林160my-240my/d，50-200mg/d，倍他乐克50-200mg/d。卡托普利37.5-200mg/d，或依那普利5-10mg/d。仅一例因心动过缓，未用倍他乐克，因血压低未用卡托普利。
(2)溶栓治疗：尿激酶150单位加入生理盐水60ml半小时 滴入。继予肝素7500IU，皮下注射，Q12h。3例发病2-6小时的患者接受静脉溶栓治疗。
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(3)CCS-2治疗方案：(研究用约)：立即口服阿斯匹林162mg， 氯吡格 雷75mg。静脉缓慢注射倍他乐克针剂5ml/支×3，持续2-3分钟，推注后2分钟测心率和血压，对心 大于50次/分和收缩压大于90mmHg/，则给予下一支，共三次。
(4)基础治疗：上氧：初发时3-5L/min。肌肉注射度冷丁50-100mg止痛。口服果导片0.1、三次/d，保持大便通畅，绝对卧床休息2-4周。
(5)及时发现，处理各种并发症。心律失常：室性心律失常(频发室早)用利多卡因50-100mg静注，5分钟后可重复使用一次，第一小时总量不大于300mg，维持量1-4mg/min，维持2-3天后改为心律0.1-0.2g，3--4次/d。房性心律失常，若合并心衰，选用西地兰0.2mg静注。严重窦缓(心率小于50次/min)，二度房室传导阻滞，用阿托品0.3mg静注，三度房室传导阻滞，给皮质激素加阿托品。
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(2)诊治欠妥：15例中占8例。治疗方法：静脉用药，以中药注射液为主。2例用腹蛇抗栓酶0.5-10单位，加入5%葡萄糖250-300ml静滴。2例用降纤酶10单位加入生理盐水200ml静滴。一例用脉络灵20ml加入5%葡萄糖200ml静滴。一例用血活素20ml加入生理盐水200ml静滴。一例用生脉注射液40ml加入5%葡萄糖250ml静滴。一例用次五加注射液50ml加入5%葡萄糖200ml。7例均同时给予10%葡萄糖50ml加ATP20-40mg、辅酶A100单位、细胞色素15mg、10%氯化钾10ml、25%硫酸镁6-8ml，其中3例加普通胰岛素4-10单位。全部7例均口服消心痛10mg，3次/d，心痛定10mg，3次/d。
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(3)未及时发现和处理各种并发症：已出现三度房室传导阻滞仍用利多卡因；出现低血容量性休克未作适当扩容；出现心源性休克未用硝普纳、硝酸甘油；对心电图已出现明显ST段弓背向上抬高的早期AMI表现未能识别，而误认为变异性心绞痛，未能接受早期静脉溶酸治疗。
2 结果
2.1近期疗效：病死率，生存率：
2.1.1治疗组，12例中，生存11例，死亡1例。死亡率为8.3，生存率为91.6%。5例入选CCS-2患者全部存活。死亡病例为下壁，右室梗塞合并二度房事传导阻滞，低血容量性休克 ，糖尿病患者，经积极抢救存活14天后卒死。该例发病已超过12小时，未溶栓，阿司匹林、倍他乐克在第二天口服。2例合并严重肺部感染，肺水肿的广泛前壁心梗患者，因及时抢救，用CCS-2方案，尿激酶静脉溶栓，控制肺部感染而痊愈。一例下壁心梗合并重症哮喘的患者，因处理得当而获救。, 百拇医药(靳素英)
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