心绞痛的临床诊断与治疗分析
【摘 要】目的：掌握心绞痛的临床诊断方法以及治疗方法 方法：搜集我院2011年7月以来收治的75例临床诊断为心绞痛的临床治疗进行分析 结果：心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，每次发作3～5min，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。
【关键词】心绞痛；临床诊断；治疗
【中图分类号】R541.42 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0325-01
心绞痛的临床特点是发作性的前胸压榨性疼痛或不适感，多位于胸骨后部，可以放射至心前区、左上肢，诱因多为劳累、体力活动、情绪激动以及过饱等，休息或者使用硝酸酯制剂可以缓解。主要原因是由于冠状动脉供血不足，使心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起，冠状动脉粥样硬化是其主要病因。
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1 临床资料
1.1 一般资料 搜集我院2011年7月以来收治的75例冠心病心绞痛患者的临床资料，其中男性45例，女性35例。年龄38～71岁，平均56.2岁，平均病程5年。观察病例包括劳累性心绞痛及自发性心绞痛。本组观察排除AMI，重度高血压、心肺功能不全，心律失常，神经官能症，颈椎病等患者。
1.2 主要临床症状 胸痛是典型的临床症状，疼痛的区域主要位于胸骨体中上段之后或心前区，可明显放射至颈部、下颌部、左肩胛、上腹部，范围约手掌大小，界限不清。疼痛的性质一般为压迫性的，患者一般要停止活动，休息或口含硝酸甘油后可缓解。不典型者可表现为牙痛，颈部或上腹疼痛。心绞痛发作的诱因有体力活动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等。
2 辅助检查
2.1 静息心电图检查 病情发作时可一过性出现：①S-T段压低或者抬高或T波异常，低平或倒置；②R波振幅降低或出现房室或束支传导阻滞及室性早搏、房性早搏等心律失常。
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2.2心电图运动试验 在运动中如出现下列变化，可判定心肌缺血 出现明显的S-T段呈水平或下斜型压低≥1 mm，持续2分钟以上或S-T段抬高≥1 mm或运动中出现典型心绞痛；运动中血压下降，出现室性心律失常。
2.3 其他检查 如血管镜检查也可用于冠状动脉病变的诊断。CT检查可显示动脉粥样硬化的征象。生化检查包括心肌酶、血脂、血糖的测定等。X线检查提示相关的征象。
3 治疗
3.1 在心绞痛的急性发作期，首选硝酸酯类制剂，可选用硝酸甘油0.3～0.6mg或硝酸异山梨醇酯5～10mg舌下含化。可使用亚硝酸异戊酯经鼻吸入。
3.2 缓解期治疗
3.2.1 硝酸酯制剂：硝酸异山梨醇酯(消心痛)5-10 mg，3次/d，口服；5-单硝酸异山梨醇酯20 mg，2次/d，口服；5-单硝酸异山梨醇酯缓释片30-60 mg，1次/d，口服。
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3.2.2 β受体阻滞剂：此类药物可减慢心率、降低心肌收缩力和心室壁张力而使心肌耗氧量降低，所以可控制心绞痛发作，并改善患者的预后。常用药物是美托洛尔25-100 mg，2次/d，口服；阿替洛尔，12.5-50 mg，2次/d，口服；纳多洛尔，40-80 mg，1次/d，口服；应用一般先从小剂量开始服用，以后逐渐加量，注意个体化原则，依据患者的病情选择合适的剂量。
3.2.3 钙通道阻滞剂[1]的作用是通过阻滞钙离子细胞内流，而抑制心肌收缩力，减少心肌耗氧；扩张血管，缓解冠状动脉痉挛，改善心肌供血；减慢心率等。常用方法：维拉帕米，40-80 mg，3次/d；硝苯地平，10-20 mg，3次/d；地尔硫革，30-90 mg，3次/d，如果为缓释剂，2次/d，控释剂则1次/d。
3.2.4 抗血小板药物 [2]：此类药物可抑制血小板聚集和黏附，常用药物有阿司匹林，100-300 mg，1次/d；噻氯匹定250 mg，1-2次/ d(使用中检测血常规)；氯吡格雷，75 mg，1次/d。
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3.2.5 其他药物：可应用改善心肌代谢的药物曲美他嗪，20 mg，3次/d。
3.2.6 介入治疗 和手术治疗：如果药物治疗仍难以控制病情，可行经皮腔内冠状动脉血管成形术(PTCA)及支架植入术，也可施行冠状动脉旁路术等以使冠状动脉血管再通。
4 讨论 心绞痛在临床诊断中常常误诊，所以应该注意以下几个因素[3]：应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性；心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化有诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高(肢体导联≥1mm，胸导联≥2mm)有诊断意义。若发作时T波直立，发作后T波恢复原倒置状态则称伪性改变(假性正常化)；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波倒置，在排除非Q波性心肌梗死后结合临床表现也应考虑不稳定型心绞痛的诊断。当发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但(1mm时，仍需高度怀疑患本病。
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在急性期的治疗上可应用发挥作用较快的硝酸酯制剂，它们可扩张冠状动脉，增加冠状动脉循环的血流量，降低心脏前后负荷和心肌耗氧量，从而缓解心绞痛；缓解期可以应用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂缓解心肌缺血的症状，在药物难控制病情的情况下，可依据患者的临床症状行介入支架治疗。
总之，及时有效的诊断方法及救治措施是挽救患者生命的关键因素，以上是本人在工作中的一点粗浅认识，望同行批评指正。
参考文献：
[1] 陈超 郭代红 刘皈阳 施振国 心绞痛药物治疗新看点《 中国药物应用与监测》2007年06期
[2] 郑筱萸，曹文庄，张象麟，等.药物临床信息参考[M].四川科学技术出版社，2005：751.
[3] 杨新春，邹阳春，王乐丰.急性冠脉综合征基础与临床.北京：人民军医出版社，2003，364., 百拇医药(刘宝华)
【关键词】心绞痛；临床诊断；治疗
【中图分类号】R541.42 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0325-01
心绞痛的临床特点是发作性的前胸压榨性疼痛或不适感，多位于胸骨后部，可以放射至心前区、左上肢，诱因多为劳累、体力活动、情绪激动以及过饱等，休息或者使用硝酸酯制剂可以缓解。主要原因是由于冠状动脉供血不足，使心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起，冠状动脉粥样硬化是其主要病因。
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1 临床资料
1.1 一般资料 搜集我院2011年7月以来收治的75例冠心病心绞痛患者的临床资料，其中男性45例，女性35例。年龄38～71岁，平均56.2岁，平均病程5年。观察病例包括劳累性心绞痛及自发性心绞痛。本组观察排除AMI，重度高血压、心肺功能不全，心律失常，神经官能症，颈椎病等患者。
1.2 主要临床症状 胸痛是典型的临床症状，疼痛的区域主要位于胸骨体中上段之后或心前区，可明显放射至颈部、下颌部、左肩胛、上腹部，范围约手掌大小，界限不清。疼痛的性质一般为压迫性的，患者一般要停止活动，休息或口含硝酸甘油后可缓解。不典型者可表现为牙痛，颈部或上腹疼痛。心绞痛发作的诱因有体力活动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等。
2 辅助检查
2.1 静息心电图检查 病情发作时可一过性出现：①S-T段压低或者抬高或T波异常，低平或倒置；②R波振幅降低或出现房室或束支传导阻滞及室性早搏、房性早搏等心律失常。
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2.2心电图运动试验 在运动中如出现下列变化，可判定心肌缺血 出现明显的S-T段呈水平或下斜型压低≥1 mm，持续2分钟以上或S-T段抬高≥1 mm或运动中出现典型心绞痛；运动中血压下降，出现室性心律失常。
2.3 其他检查 如血管镜检查也可用于冠状动脉病变的诊断。CT检查可显示动脉粥样硬化的征象。生化检查包括心肌酶、血脂、血糖的测定等。X线检查提示相关的征象。
3 治疗
3.1 在心绞痛的急性发作期，首选硝酸酯类制剂，可选用硝酸甘油0.3～0.6mg或硝酸异山梨醇酯5～10mg舌下含化。可使用亚硝酸异戊酯经鼻吸入。
3.2 缓解期治疗
3.2.1 硝酸酯制剂：硝酸异山梨醇酯(消心痛)5-10 mg，3次/d，口服；5-单硝酸异山梨醇酯20 mg，2次/d，口服；5-单硝酸异山梨醇酯缓释片30-60 mg，1次/d，口服。
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3.2.2 β受体阻滞剂：此类药物可减慢心率、降低心肌收缩力和心室壁张力而使心肌耗氧量降低，所以可控制心绞痛发作，并改善患者的预后。常用药物是美托洛尔25-100 mg，2次/d，口服；阿替洛尔，12.5-50 mg，2次/d，口服；纳多洛尔，40-80 mg，1次/d，口服；应用一般先从小剂量开始服用，以后逐渐加量，注意个体化原则，依据患者的病情选择合适的剂量。
3.2.3 钙通道阻滞剂[1]的作用是通过阻滞钙离子细胞内流，而抑制心肌收缩力，减少心肌耗氧；扩张血管，缓解冠状动脉痉挛，改善心肌供血；减慢心率等。常用方法：维拉帕米，40-80 mg，3次/d；硝苯地平，10-20 mg，3次/d；地尔硫革，30-90 mg，3次/d，如果为缓释剂，2次/d，控释剂则1次/d。
3.2.4 抗血小板药物 [2]：此类药物可抑制血小板聚集和黏附，常用药物有阿司匹林，100-300 mg，1次/d；噻氯匹定250 mg，1-2次/ d(使用中检测血常规)；氯吡格雷，75 mg，1次/d。
, 百拇医药
3.2.5 其他药物：可应用改善心肌代谢的药物曲美他嗪，20 mg，3次/d。
3.2.6 介入治疗 和手术治疗：如果药物治疗仍难以控制病情，可行经皮腔内冠状动脉血管成形术(PTCA)及支架植入术，也可施行冠状动脉旁路术等以使冠状动脉血管再通。
4 讨论 心绞痛在临床诊断中常常误诊，所以应该注意以下几个因素[3]：应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性；心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化有诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高(肢体导联≥1mm，胸导联≥2mm)有诊断意义。若发作时T波直立，发作后T波恢复原倒置状态则称伪性改变(假性正常化)；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波倒置，在排除非Q波性心肌梗死后结合临床表现也应考虑不稳定型心绞痛的诊断。当发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但(1mm时，仍需高度怀疑患本病。
, 百拇医药
在急性期的治疗上可应用发挥作用较快的硝酸酯制剂，它们可扩张冠状动脉，增加冠状动脉循环的血流量，降低心脏前后负荷和心肌耗氧量，从而缓解心绞痛；缓解期可以应用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂缓解心肌缺血的症状，在药物难控制病情的情况下，可依据患者的临床症状行介入支架治疗。
总之，及时有效的诊断方法及救治措施是挽救患者生命的关键因素，以上是本人在工作中的一点粗浅认识，望同行批评指正。
参考文献：
[1] 陈超 郭代红 刘皈阳 施振国 心绞痛药物治疗新看点《 中国药物应用与监测》2007年06期
[2] 郑筱萸，曹文庄，张象麟，等.药物临床信息参考[M].四川科学技术出版社，2005：751.
[3] 杨新春，邹阳春，王乐丰.急性冠脉综合征基础与临床.北京：人民军医出版社，2003，364., 百拇医药(刘宝华)