慢性阻塞性肺疾病急性加重期的综合护理及效果回顾性分析
【摘 要】目的：通过对比分析揭示采用综合护理干预慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的作用及效果。方法：本分析设两组：对慢性阻塞性肺疾病急性加重期的患者采用非综合护理干预组即一般护理；综合护理干预组即一般护理、心理及安全护理、特殊护理(舒适护理、BPS疼痛评分)、加强护理。主要观测指标为住院时间、真菌感染率、死亡率、住RICU时间等。 结果：两组临床效果(住院时间、住RICU时间、真菌感染率、死亡率)比较，采用综合护理干预的效果较非综合护理干预的效果好，差异有显著性意义(P<0.05)。结论：采用综合护理干预能够有效的改善AECOPD患者的病情、缩短住院时间及真菌感染率。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；综合护理
【中图分类号】R563.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0039-02
慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是临床呼吸内科一种常见、可预防、治疗的具有气流受限特征和高致死率慢性气道炎症性疾病。引起COPD急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)最常见原因是由病毒、细菌引起的气管-支气管感染，部分病例原因未确定，可能与环境理化因素的改变相关。近年来随着慢性阻塞性肺疾病的发病率攀升，引起了广泛重视，且在治疗和护理AECOPD注入了一些较新的方法和理念。本分析通过对比AECOPD综合护理与非综合护理效果的差异，探讨综合护理干预AECOPD治疗临床的优越性。
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1资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年1月-2011年2月AECOPD患者147例，纳入标准为：COPD患者(均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2007年关于COPD的诊治指南[1])；处于急性加重期且为气管-支气管感染引起(根据临床症状、胸部X片、血常规、动脉血气等实验室检查诊断)。将2009年1月-2010年1月收治的73例作为非综合护理干预组(记为对照组)，其中男性54例，女性19例，根据是否合并其它严重疾病再分为非合并其它严重疾病AECOPD亚组(记为对照组1，n=47)及合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病AECOPD亚组、收入本科RICU(因经济条件未采取机械通气治疗)(记为对照组2，n=26)。将2010年2月-2011年2月收治的74例作为综合护理干预组(记为实验组)，其中男性60例，女性14例，同上再分为非合并其它严重疾病AECOPD亚组(记为实验组1，n=56)及合并Ⅱ型呼衰、肺性脑病AECOPD亚组(记为实验组2，行机械通气)(n=18)。各对应亚组间一般治疗方案中所用药物基本相同。
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1.2 方法
1.2.1 非综合护理干预组
1.2.1.1 一般护理(主要) ①控制性氧疗 为AECOPD的基础治疗。根据动脉血气分析结果给予合适的氧流量，控制氧流量在28-30%，避免较高浓度的氧流量导致CO2潴留从而引起呼吸性酸中毒，给氧流量参见表1。氧疗30分钟后复查动脉血气分析，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留及(或)呼吸性酸中毒。同时及时清理鼻腔分泌物，采用定期加温湿化氧疗干预法即给湿化瓶加温蒸馏水，使出口氧气温度为32-35℃之间，可保持呼吸道粘膜湿润，利于痰液排出，提高氧疗效果、改善患者氧疗舒适度。观察且记录氧疗过程中患者生命体征及皮肤颜色、精神状态。
②保持呼吸道通畅，指导有效排痰 鼓励患者咳嗽，取坐位，身体前倾位，双手环抱枕头便于胸腔扩展利于痰咳出，并让病人多做深而慢的腹式呼吸动作，以利肺泡内气体交换。注意变换体位，采用体位引流痰液，每天两次，每次10-15min，并自外向内、自下而上的拍击背部，减效无效腔增加肺通气量。对重危患者观察生命体征，以防意外发生。③气道雾化 采用0.9%氯化钠20ml+庆大霉素8万U(或痰多时加α糜蛋酶4000U)+地塞米松5mg超声雾化吸入，或使用布地奈德混悬液1mg或特布他林雾化液5mg超声雾化吸入，每次雾化时间15-20min，每天两次，并嘱病人做深吸气和呼气动作，以利于药物有效吸入。④抗感染治疗、饮食护理等。
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1.2.2 综合护理干预组
(1)一般护理 所有患者均同时给予抗感染、支气管扩张、袪痰等与非综合护理干预组相同。
(2)心理及安全护理 增加与病人沟通，多注意患者的心理变化，安慰及鼓励以改善患者烦躁、焦虑、固执等心理；热情且耐心地解答病人的疑虑，告知患者及家属相关常识如氧疗过程中不可擅自增加氧流量，避免造成不正确氧疗致呼吸抑制等严重后果。解释(合并Ⅱ型呼衰、肺性脑病)采取机械通气的必要性、目的及可能产生的不适等。树立患者机械治疗信心，治疗1h内应守在患者身旁，多沟通交流，尽可能减少患者不适感及痛觉度。指导无创通气(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)过程中如何咳痰、如何拆除及连接面罩，并示范在紧急情况下(如呕吐、咳嗽等)拆除面罩方法等。
2 结果
, 百拇医药 2.1 基线资料 非综合护理组和综合护理组对应两亚组患者在WBC计数、病情严重程度等参数方面均无显著性差异(P>0.05)。
2.2 主要观测指标
3 讨论
COPD为本科的主要病源，因本地区的地理、文化背景特点及经济因素病人呈多发且病情较重，往往以AECOPD收治较多。部分病人虽为多次入院，但仍对该病的一些治疗中应注意的事项或常识了解甚少，护理工作的繁重也令护士忽视了细节化的部分工作，护患存在“盲点”。近年来随诊治方案的改进，相关护理措施也发生变化，故本科针对护患中的“盲点”问题，从细节、护患沟通等方面加强了护理，以促进疗效。
在行机械通气过程中往往引起应激、疼痛不适感，未缓解的疼痛将会导致不充分的睡眠或失眠、定向障碍、疲惫等。 重症患者有时不能主述疼痛，对其疼痛评分较难，并且对意识模糊或镇静患者疼痛的管理在护理工作中往往被忽视。加强对疼痛的管理已逐渐融入护理研究、日常工作。在综合护理组中，我们对合并Ⅱ型呼衰、肺性脑病亚组患者在实施机械通气过程中，试采用了行为疼痛评分(BPS)加强疼痛管理。BPS量表是为重症监护患者设计的一种简单易行的疼痛评估工具，主要包括三部分，即面部表情、上肢的活动度、对通气的顺应性评分，每项是1-4分，总共12分。 Anna Axelin等[5]对无意识或镇静重症监护患者疼痛评估工具系统性回顾中分析发现，BPS最为可靠。我们意外地发现18例患者中12例采用疼痛评分、疼痛管理的患者较未进行评分的6例对照患者机械通气时间短，与Chanques等在2006年一份研究报告相符(该研究表明系统地对疼痛管理能有效的降低机械通气时间及院感的发生率[6])。但因本分析实验例数较少未显示数据资料，将在下一步工作中进一步探讨。
, 百拇医药
综上所述，采用综合护理干预AECOPD治疗具有临床优越性。从护理细节为切入点更新、完善护理方案，更好体现“三分诊断、七分护理”的重要性。
参考文献：
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版).中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：8
[2] Payen JF，Bru O，Bosson JL，et al.Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale.Crit Care Med，2001，29(12)：2258-63.
[3] Young J，Siffleet J，Nikoletti S，et al.Use of behavioural pain scale to assess pain inventilated，unconscious and/or sedated patients.Intensive Crit Care Nurs，2006，22(1)：32-39.
, http://www.100md.com
[4] 叶桂英，王静新，张玉兰。等.肾移植术后合并严重肺部感染原因分析与救护[J].护理研究，2002，16(2)：80—81.
[5] Anna Axelin，Riku Aantaa，Vesa Laund et al.Pain assessment tools for unconscious or sedated intensive care patients：a systematic review.Journal of advanced nursing，2009，65(5)：946-56.
[6] Chanques G，Jaber S，Barbotte E，et al.Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit.Crit Care Med.，200 6，34(6)：1834-1839., http://www.100md.com(李旭)
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；综合护理
【中图分类号】R563.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0039-02
慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是临床呼吸内科一种常见、可预防、治疗的具有气流受限特征和高致死率慢性气道炎症性疾病。引起COPD急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)最常见原因是由病毒、细菌引起的气管-支气管感染，部分病例原因未确定，可能与环境理化因素的改变相关。近年来随着慢性阻塞性肺疾病的发病率攀升，引起了广泛重视，且在治疗和护理AECOPD注入了一些较新的方法和理念。本分析通过对比AECOPD综合护理与非综合护理效果的差异，探讨综合护理干预AECOPD治疗临床的优越性。
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1资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年1月-2011年2月AECOPD患者147例，纳入标准为：COPD患者(均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2007年关于COPD的诊治指南[1])；处于急性加重期且为气管-支气管感染引起(根据临床症状、胸部X片、血常规、动脉血气等实验室检查诊断)。将2009年1月-2010年1月收治的73例作为非综合护理干预组(记为对照组)，其中男性54例，女性19例，根据是否合并其它严重疾病再分为非合并其它严重疾病AECOPD亚组(记为对照组1，n=47)及合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病AECOPD亚组、收入本科RICU(因经济条件未采取机械通气治疗)(记为对照组2，n=26)。将2010年2月-2011年2月收治的74例作为综合护理干预组(记为实验组)，其中男性60例，女性14例，同上再分为非合并其它严重疾病AECOPD亚组(记为实验组1，n=56)及合并Ⅱ型呼衰、肺性脑病AECOPD亚组(记为实验组2，行机械通气)(n=18)。各对应亚组间一般治疗方案中所用药物基本相同。
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1.2 方法
1.2.1 非综合护理干预组
1.2.1.1 一般护理(主要) ①控制性氧疗 为AECOPD的基础治疗。根据动脉血气分析结果给予合适的氧流量，控制氧流量在28-30%，避免较高浓度的氧流量导致CO2潴留从而引起呼吸性酸中毒，给氧流量参见表1。氧疗30分钟后复查动脉血气分析，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留及(或)呼吸性酸中毒。同时及时清理鼻腔分泌物，采用定期加温湿化氧疗干预法即给湿化瓶加温蒸馏水，使出口氧气温度为32-35℃之间，可保持呼吸道粘膜湿润，利于痰液排出，提高氧疗效果、改善患者氧疗舒适度。观察且记录氧疗过程中患者生命体征及皮肤颜色、精神状态。
②保持呼吸道通畅，指导有效排痰 鼓励患者咳嗽，取坐位，身体前倾位，双手环抱枕头便于胸腔扩展利于痰咳出，并让病人多做深而慢的腹式呼吸动作，以利肺泡内气体交换。注意变换体位，采用体位引流痰液，每天两次，每次10-15min，并自外向内、自下而上的拍击背部，减效无效腔增加肺通气量。对重危患者观察生命体征，以防意外发生。③气道雾化 采用0.9%氯化钠20ml+庆大霉素8万U(或痰多时加α糜蛋酶4000U)+地塞米松5mg超声雾化吸入，或使用布地奈德混悬液1mg或特布他林雾化液5mg超声雾化吸入，每次雾化时间15-20min，每天两次，并嘱病人做深吸气和呼气动作，以利于药物有效吸入。④抗感染治疗、饮食护理等。
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1.2.2 综合护理干预组
(1)一般护理 所有患者均同时给予抗感染、支气管扩张、袪痰等与非综合护理干预组相同。
(2)心理及安全护理 增加与病人沟通，多注意患者的心理变化，安慰及鼓励以改善患者烦躁、焦虑、固执等心理；热情且耐心地解答病人的疑虑，告知患者及家属相关常识如氧疗过程中不可擅自增加氧流量，避免造成不正确氧疗致呼吸抑制等严重后果。解释(合并Ⅱ型呼衰、肺性脑病)采取机械通气的必要性、目的及可能产生的不适等。树立患者机械治疗信心，治疗1h内应守在患者身旁，多沟通交流，尽可能减少患者不适感及痛觉度。指导无创通气(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)过程中如何咳痰、如何拆除及连接面罩，并示范在紧急情况下(如呕吐、咳嗽等)拆除面罩方法等。
2 结果
, 百拇医药 2.1 基线资料 非综合护理组和综合护理组对应两亚组患者在WBC计数、病情严重程度等参数方面均无显著性差异(P>0.05)。
2.2 主要观测指标
3 讨论
COPD为本科的主要病源，因本地区的地理、文化背景特点及经济因素病人呈多发且病情较重，往往以AECOPD收治较多。部分病人虽为多次入院，但仍对该病的一些治疗中应注意的事项或常识了解甚少，护理工作的繁重也令护士忽视了细节化的部分工作，护患存在“盲点”。近年来随诊治方案的改进，相关护理措施也发生变化，故本科针对护患中的“盲点”问题，从细节、护患沟通等方面加强了护理，以促进疗效。
在行机械通气过程中往往引起应激、疼痛不适感，未缓解的疼痛将会导致不充分的睡眠或失眠、定向障碍、疲惫等。 重症患者有时不能主述疼痛，对其疼痛评分较难，并且对意识模糊或镇静患者疼痛的管理在护理工作中往往被忽视。加强对疼痛的管理已逐渐融入护理研究、日常工作。在综合护理组中，我们对合并Ⅱ型呼衰、肺性脑病亚组患者在实施机械通气过程中，试采用了行为疼痛评分(BPS)加强疼痛管理。BPS量表是为重症监护患者设计的一种简单易行的疼痛评估工具，主要包括三部分，即面部表情、上肢的活动度、对通气的顺应性评分，每项是1-4分，总共12分。 Anna Axelin等[5]对无意识或镇静重症监护患者疼痛评估工具系统性回顾中分析发现，BPS最为可靠。我们意外地发现18例患者中12例采用疼痛评分、疼痛管理的患者较未进行评分的6例对照患者机械通气时间短，与Chanques等在2006年一份研究报告相符(该研究表明系统地对疼痛管理能有效的降低机械通气时间及院感的发生率[6])。但因本分析实验例数较少未显示数据资料，将在下一步工作中进一步探讨。
, 百拇医药
综上所述，采用综合护理干预AECOPD治疗具有临床优越性。从护理细节为切入点更新、完善护理方案，更好体现“三分诊断、七分护理”的重要性。
参考文献：
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版).中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：8
[2] Payen JF，Bru O，Bosson JL，et al.Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale.Crit Care Med，2001，29(12)：2258-63.
[3] Young J，Siffleet J，Nikoletti S，et al.Use of behavioural pain scale to assess pain inventilated，unconscious and/or sedated patients.Intensive Crit Care Nurs，2006，22(1)：32-39.
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[4] 叶桂英，王静新，张玉兰。等.肾移植术后合并严重肺部感染原因分析与救护[J].护理研究，2002，16(2)：80—81.
[5] Anna Axelin，Riku Aantaa，Vesa Laund et al.Pain assessment tools for unconscious or sedated intensive care patients：a systematic review.Journal of advanced nursing，2009，65(5)：946-56.
[6] Chanques G，Jaber S，Barbotte E，et al.Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit.Crit Care Med.，200 6，34(6)：1834-1839., http://www.100md.com(李旭)