甲状腺再次手术35例分析
【摘 要】目的：分析甲状腺结节再次手术的原因、要点和治疗的探讨。方法：回顾分析近10年来35例甲状腺结节再次手术的临床资料，并结合文献进行讨论。结果：本组无手术死亡，无喉返神经损伤，无需输血，暂时性甲状腺功能低下3例，喉返神经损伤2例，喉上神经损伤2例；随访8个月～10年，甲状腺结节治愈率100%，无甲状腺功能低下现象。结论：甲状腺结节术后复发再手术疗效确切，重视手术要点，可预防或减少副损伤发生。
【关键词】甲状腺；再手术
【中图分类号】R65 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0343-02
1 临床资料
1.1 一般情况
本组甲状腺再手术35例病例中，男5例，女30例；年龄最大57岁，最小28岁，平均年龄42岁；再手术距第1次手术时间1年内3例，2～5年25例，10年以上7例。
, 百拇医药
1.2 再次手术方法
对30例良性病变行甲状腺次全切除术14例，甲状腺一叶大部切除加对侧部分切除术11例，甲状腺一叶大部切除术4例，甲状腺部分切除术3例。对4例恶性肿瘤行甲状腺全切除术2例，患侧、峡部全切加对侧次全切除术2例，其中加改良颈部廓清术1例，皮肤瘢痕粘连松解1例。
1.3 再次手术后疗效
手术后2例出现呛咳，理疗1～2周后恢复；1例术后出现声音低沉，理疗3个月恢复；1例声音嘶哑，3个月后恢复；1例术后1周内出现手足抽搐现象，静脉补钙近1个月症状消失。术后发生并发症总例数为5例，发生率为14%(5/35)，明显高于同期首次甲状腺手术的发病率，部分病例进行了远期追踪，1例结节性甲状腺肿再手术病例术后3年内再复发，1例甲状腺癌再手术病例术后5年内再复发。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 甲状腺再手术原因分析
2.1.1 甲亢术后复发 甲亢术后复发的原因较多，手术中保留腺体组织过多是甲亢术后复发的主要原因[1]；未切除峡部与锥体叶亦为复发因素。
2.1.2 小瘤体的残留 这是甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿再手术的主要原因。
2.1.3 甲状腺癌误诊、残留及复发 甲状腺癌误诊是导致甲状腺癌再手术的主要原因。在甲状腺癌中，乳头状腺癌占绝大多数，约占成年人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部[2]。由于其高分化特点，且与其他常见恶性肿瘤不同的是，乳头状癌多发于年轻人。很容易被临床医生误为良性肿瘤而单纯行肿瘤切除，术后经病理确诊而追加根治手术。甲状腺乳头状腺癌术后复发的主要因素是首次手术不规范，病变未彻底切除未彻底或淋巴结转移灶未清除。本组因复发或转移而再手术者2例；早期再手术2例，均为甲状腺乳头状腺癌。
, 百拇医药 2.1.4 切口及引流口瘢痕粘连 甲状腺术后，切口尤其是引流口瘢痕粘连导致不适的病例并不少见，大多数病例通过理疗及逐步锻炼而逐步适应，极小部分病例需要手术解决。造成局部不适的原因可能与颈部的活动范围大及其局部解剖有关。
2.2 再手术体会 甲状腺再手术，由于甲状腺的正常解剖关系遭到破坏，腺体与周围组织粘连紧密，层次不清，神经及血管走向亦受到影响，加上对上次手术情况包括术式、方法不了解，均增加了手术的复杂性，同时，复发的个体再手术的方法上又有显著的个体化特点。因此，再次手术应从多方面综合权衡利弊。甲状腺再次手术发生并发症的概率增大，但只要术中认真仔细地操作，可避免更多并发症的发生[3]。
2.2.1 原发性甲亢的再手术 甲亢患者首次手术后又出现与手术前相似的临床症状，有些学者考虑到再次手术的难度及并发症，主张以内科治疗。我们的体会是可试行内科治疗半年到1年，在内科治疗过程中，如果出现对药物有明显的副作用，且病情反复、难控制，则应给予再手术治疗。
, http://www.100md.com
2.2.2 甲状腺良性肿瘤的再手术 甲状腺瘤和结节性甲状腺肿均有恶变和并发甲亢的可能，用非手术治疗较难奏效，故有些学者主张再手术治疗。从以上分析不难看出，除原发性甲亢外，良性甲状腺肿瘤病变手术切除后再发现的病灶多数是遗漏小瘤体的“假性复发”为主，再次手术也难保不遗漏小瘤体，因而有再复发的可能，本组1例结节性甲状腺肿再手术病例术后3年内再复发。因而，如果单个结节大于1.5CM，多个结节使甲状腺肿大影响美观或压迫气管，继发甲亢者，结节不能除外恶性者[4]，我院主张再手术治疗，否则则主张保守治疗。
2.2.3 甲状腺癌的再手术 术后病理诊断为甲状腺癌者，应近期再次手术。如为乳头状腺癌，确无颈淋巴结转移证据，则可不进行颈淋巴结清扫，因为乳头状腺癌虽较早出现颈淋巴结转移，但预后较好[2]，如发现颈部淋巴结转移，再行颈淋巴结清扫也为时不晚。
2.3 甲状腺再手术的预防 加强术者手术操作基本功，熟悉甲状腺局部解剖，在手术中做到仔细、谨慎、小心，沿正确的手术路径，分清解剖层次清楚，操作轻柔而有序，时刻注意保护喉返神经、甲状旁腺。有出血时不急躁，不盲目，耐心细致地止血。提高术前诊断率，正确选择术式是减少术后再手术的关键。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 梁伟雄，甲状腺功能亢进症术后复发的再手术治疗.中华普通外科杂志，2002，17：616.617.
[2] 吴在德，吴肇汉.外科学.第七版.北京：人民卫生出版社，2008，296-297.
[3] 许坚，张哲，杨剑波.甲状腺癌二次手术的探讨.中国实用外科杂志，2000，20(8)：480.
[4] 杨卫平等，复发性结节性甲状腺肿再次手术方式的选择.中国普通外科杂志，2007，，6(11)：1046-1048.
作者简介：
吕雪松，男，39岁，辽宁省锦州市太和区医院普外科 副主任医师, 百拇医药
【关键词】甲状腺；再手术
【中图分类号】R65 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2012)12-0343-02
1 临床资料
1.1 一般情况
本组甲状腺再手术35例病例中，男5例，女30例；年龄最大57岁，最小28岁，平均年龄42岁；再手术距第1次手术时间1年内3例，2～5年25例，10年以上7例。
, 百拇医药
1.2 再次手术方法
对30例良性病变行甲状腺次全切除术14例，甲状腺一叶大部切除加对侧部分切除术11例，甲状腺一叶大部切除术4例，甲状腺部分切除术3例。对4例恶性肿瘤行甲状腺全切除术2例，患侧、峡部全切加对侧次全切除术2例，其中加改良颈部廓清术1例，皮肤瘢痕粘连松解1例。
1.3 再次手术后疗效
手术后2例出现呛咳，理疗1～2周后恢复；1例术后出现声音低沉，理疗3个月恢复；1例声音嘶哑，3个月后恢复；1例术后1周内出现手足抽搐现象，静脉补钙近1个月症状消失。术后发生并发症总例数为5例，发生率为14%(5/35)，明显高于同期首次甲状腺手术的发病率，部分病例进行了远期追踪，1例结节性甲状腺肿再手术病例术后3年内再复发，1例甲状腺癌再手术病例术后5年内再复发。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 甲状腺再手术原因分析
2.1.1 甲亢术后复发 甲亢术后复发的原因较多，手术中保留腺体组织过多是甲亢术后复发的主要原因[1]；未切除峡部与锥体叶亦为复发因素。
2.1.2 小瘤体的残留 这是甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿再手术的主要原因。
2.1.3 甲状腺癌误诊、残留及复发 甲状腺癌误诊是导致甲状腺癌再手术的主要原因。在甲状腺癌中，乳头状腺癌占绝大多数，约占成年人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部[2]。由于其高分化特点，且与其他常见恶性肿瘤不同的是，乳头状癌多发于年轻人。很容易被临床医生误为良性肿瘤而单纯行肿瘤切除，术后经病理确诊而追加根治手术。甲状腺乳头状腺癌术后复发的主要因素是首次手术不规范，病变未彻底切除未彻底或淋巴结转移灶未清除。本组因复发或转移而再手术者2例；早期再手术2例，均为甲状腺乳头状腺癌。
, 百拇医药 2.1.4 切口及引流口瘢痕粘连 甲状腺术后，切口尤其是引流口瘢痕粘连导致不适的病例并不少见，大多数病例通过理疗及逐步锻炼而逐步适应，极小部分病例需要手术解决。造成局部不适的原因可能与颈部的活动范围大及其局部解剖有关。
2.2 再手术体会 甲状腺再手术，由于甲状腺的正常解剖关系遭到破坏，腺体与周围组织粘连紧密，层次不清，神经及血管走向亦受到影响，加上对上次手术情况包括术式、方法不了解，均增加了手术的复杂性，同时，复发的个体再手术的方法上又有显著的个体化特点。因此，再次手术应从多方面综合权衡利弊。甲状腺再次手术发生并发症的概率增大，但只要术中认真仔细地操作，可避免更多并发症的发生[3]。
2.2.1 原发性甲亢的再手术 甲亢患者首次手术后又出现与手术前相似的临床症状，有些学者考虑到再次手术的难度及并发症，主张以内科治疗。我们的体会是可试行内科治疗半年到1年，在内科治疗过程中，如果出现对药物有明显的副作用，且病情反复、难控制，则应给予再手术治疗。
, http://www.100md.com
2.2.2 甲状腺良性肿瘤的再手术 甲状腺瘤和结节性甲状腺肿均有恶变和并发甲亢的可能，用非手术治疗较难奏效，故有些学者主张再手术治疗。从以上分析不难看出，除原发性甲亢外，良性甲状腺肿瘤病变手术切除后再发现的病灶多数是遗漏小瘤体的“假性复发”为主，再次手术也难保不遗漏小瘤体，因而有再复发的可能，本组1例结节性甲状腺肿再手术病例术后3年内再复发。因而，如果单个结节大于1.5CM，多个结节使甲状腺肿大影响美观或压迫气管，继发甲亢者，结节不能除外恶性者[4]，我院主张再手术治疗，否则则主张保守治疗。
2.2.3 甲状腺癌的再手术 术后病理诊断为甲状腺癌者，应近期再次手术。如为乳头状腺癌，确无颈淋巴结转移证据，则可不进行颈淋巴结清扫，因为乳头状腺癌虽较早出现颈淋巴结转移，但预后较好[2]，如发现颈部淋巴结转移，再行颈淋巴结清扫也为时不晚。
2.3 甲状腺再手术的预防 加强术者手术操作基本功，熟悉甲状腺局部解剖，在手术中做到仔细、谨慎、小心，沿正确的手术路径，分清解剖层次清楚，操作轻柔而有序，时刻注意保护喉返神经、甲状旁腺。有出血时不急躁，不盲目，耐心细致地止血。提高术前诊断率，正确选择术式是减少术后再手术的关键。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 梁伟雄，甲状腺功能亢进症术后复发的再手术治疗.中华普通外科杂志，2002，17：616.617.
[2] 吴在德，吴肇汉.外科学.第七版.北京：人民卫生出版社，2008，296-297.
[3] 许坚，张哲，杨剑波.甲状腺癌二次手术的探讨.中国实用外科杂志，2000，20(8)：480.
[4] 杨卫平等，复发性结节性甲状腺肿再次手术方式的选择.中国普通外科杂志，2007，，6(11)：1046-1048.
作者简介：
吕雪松，男，39岁，辽宁省锦州市太和区医院普外科 副主任医师, 百拇医药