镜手术与开放手术治疗的泌尿外科疾病的对照研究
【摘 要】随着腔镜在外科领域的展开，腔镜手术在泌尿外科中的应用也越来越广泛和备受关注，腔镜手术在国外研究表明，相比于开放手术，后腹腔镜肾癌根治术具有更多的优点，获得更多的好评，但目前 ，越来越多的单位开始采用后腹腔镜的方法来治疗肾癌。我院从 2 0 0 0年 1月～ 2 0 0 4年 2月采用后腹腔镜的方式治疗肾癌 ，取得了非常理想的效果 ，同开放手术相比 ，后腹腔镜径路具有损伤小、出血少等优点 。
【关键词】肾癌；腔镜手术；开放手术
【中图分类号】R58 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484(2013)09—0134—01
1 研究背景及现状
自20世纪末腹腔镜以其创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短、改善切口美观效果等优势在泌尿外科疾病的诊治中发挥越来越重要的作用，在诸多疾病的治疗中大有取代传统开放手术之势。近年来，泌尿外科腹腔镜技术发展日新月异，手术方式层出不穷，手术适应证不断拓宽，几乎覆盖泌尿及男性生殖系统的所有手术，其发展前景令人振奋。2010年8月-2012年12月分别对30例肾癌患者施行了LRN，33例肾癌患者施行了开放性肾癌根治术(ORN) ，现就两种手术的临床疗效报告如下：
1.1 资料和方法
1.1.1一般资料：本组63例肾癌患者术前经彩超、CT或MRI等检查明确无明显淋巴结及远处转移肾静脉或腔静脉癌栓形成，IVU及双肾SPECT确认对侧肾脏功能良好。术前常规检查心、肺、肝等器官功能正常，血常规、凝血功能正常，将63例患者分成两组，A组30例为后腹腔镜组，行LRN；B组33例为开放手术组，行ORN。A组30例中男17例，女13例；年龄35-77岁，平均(49.25±11.76)岁。左侧16例，右侧14例。肿瘤直径3.0-7.5cm，平均4.8cm。术后病理肾透明细胞癌21例，颗粒细胞癌7例，嗜酸性细胞瘤1例；肿瘤临床分期T1N0M0 11例，T2N0M0 18例。B组32例中男19例，女14例；年龄29-83岁，平均(54.26±14.42)岁。左侧18例，右侧15例；肿瘤直径3.2-9.3cm，平均5.3cm。术后病理肾透明细胞癌20例，颗粒细胞癌13例；肿瘤临床分期T1N0M0 15例，T2N0M0 18例。两组病例在年龄、性别、肿瘤大小、左右侧差别及肿瘤TNM分期上，均无统计学意义(P>0.05)。
1.1.2手术方法：所有病例均采用全身麻醉。健侧卧位，放低手术床两端，腰桥抬高腰部。
1.1.2.1 A组：首先在腰大肌筋膜与Gerota's筋膜后层间隙向中线分离出肾动脉，以钛夹夹闭远心端肾动脉，近心端采用Hem-o-lok钳夹，在钛夹和Hem-o-lok之间切断肾动脉。利用超声刀分离切割肾周筋膜上极，将肾周筋膜连同肾上腺从膈下游离。分离肾门周围结缔组织和血管鞘，完全游离肾脏。从A孔置入标本袋，将含肿瘤的肾脏、同侧肾上腺、Gerota's筋膜及肾门淋巴结一起放入标本袋。将A孔切口延长4-7 cm，类似腰部直切口，取出标本袋。
1.1.2.2 B组：取12肋或11肋间切口，暴露肾周筋膜，分离肾动静脉，用7号丝线双重结扎加4号丝线缝扎后切断。在肾周脂肪外侧分别游离肾脏上极(包括同侧肾上腺)、中部及下极，在肾下极腰大肌前找到并游离输尿管至腹主动脉分叉水平，结扎后切断输尿管。取出标本，查术野无活动性出血后留置腹膜后引流管，关闭切口。
1.2 结果
两B组的术中出血量、手术时间、术后镇静剂使用量、术后引流量、术后肠功能恢复时间及术后住院时间等情况见表1。A组在术中出血量、术后镇静剂使用量、术后引流量、术后肠功能恢复时间及术后住院时间等方面均少于B组(P<0.05)，两组在手术时间方面差异无统计学意义(P>0.05)。
1.3 讨论
ORN曾经是肾癌手术治疗的标准术式，但随着LRN技术的成熟及其优点，LRN越来越广泛地用于肾癌的外科治疗。肾脏属于腹膜外器官，从腹膜后入路对腹腔内脏器的干扰小，几乎不受腹部手术史影响，严重并发症少。因此，选择腹膜后入路行LRN具有明显的优势。本研究，A、B两组术后均3-6个月常规复查腹部及泌尿系B超、胸片和骨骼SPECT，随访3-19个月均无瘤生存，说明LRN同样可以达到肾癌根治的效果。
2 腔镜手术与开放手术治疗的分析与结果
腔镜手术与开放手术比较，具有出血量少、术后疼痛轻、住院时间短、恢复快等优点，本组结果比较也得出了相似的结论。LRN适用于体积较小的肾癌，且术前检查明确无肾静脉或腔静脉癌栓形成和明显淋巴结及远处转移。一般认为肾肿瘤直径应<8 cm，由于后腹膜腔的空间相对小，体积较大的肾肿瘤仍应行ORN。国内朱方强等指出，范围>10cm的肿瘤和早期局部扩散的肿瘤不宜腹腔镜进行切除。国外文献报道直径12cm的大肾癌也可行腹腔镜切除，对于<4cm肾肿瘤手术方式争论较大，有文献报道<4cm肾肿瘤且对侧肾功能不良的患者适用于行保留肾单位肾部分切除术。
3 结语
自20世纪末腹腔镜与泌尿外科的历史性结合以来，腹腔镜以其创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短、改善切口美观效果等优势在泌尿外科疾病的诊治中发挥越来越重要的作用，在诸多疾病的治疗中大有取代传统开放手术之势。近年来，腹腔镜微创外科手术被广泛应用于多种肾脏疾病的治疗。目前，国内腹腔镜肾癌根治术也在逐渐取代传统开放手术方式 。所以，腹腔镜根治性肾切除术已经被国外许多中心应用于临床，成为肾癌外科治疗的重要方法。
参考文献：
[1] Guillonneaur，Cathel Ineaux，Doublet JD，et al. Laparoscopic radical prostatectomy： assessment after 550 procedures [J].Cirt Rev Oncol Hematol 2002
[2] 马潞林，黄毅，田晓军，等. 后腹腔镜根治性肾癌切除术[J] .中华泌尿外科杂志 2005
[3] 朱方强，江军，靳凤烁，等. 后腹腔镜根治性肾癌切除术与传统开放手术的比较[J]. 第三军医大学学报 2006, 百拇医药(黄奕良)
【关键词】肾癌；腔镜手术；开放手术
【中图分类号】R58 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484(2013)09—0134—01
1 研究背景及现状
自20世纪末腹腔镜以其创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短、改善切口美观效果等优势在泌尿外科疾病的诊治中发挥越来越重要的作用，在诸多疾病的治疗中大有取代传统开放手术之势。近年来，泌尿外科腹腔镜技术发展日新月异，手术方式层出不穷，手术适应证不断拓宽，几乎覆盖泌尿及男性生殖系统的所有手术，其发展前景令人振奋。2010年8月-2012年12月分别对30例肾癌患者施行了LRN，33例肾癌患者施行了开放性肾癌根治术(ORN) ，现就两种手术的临床疗效报告如下：
1.1 资料和方法
1.1.1一般资料：本组63例肾癌患者术前经彩超、CT或MRI等检查明确无明显淋巴结及远处转移肾静脉或腔静脉癌栓形成，IVU及双肾SPECT确认对侧肾脏功能良好。术前常规检查心、肺、肝等器官功能正常，血常规、凝血功能正常，将63例患者分成两组，A组30例为后腹腔镜组，行LRN；B组33例为开放手术组，行ORN。A组30例中男17例，女13例；年龄35-77岁，平均(49.25±11.76)岁。左侧16例，右侧14例。肿瘤直径3.0-7.5cm，平均4.8cm。术后病理肾透明细胞癌21例，颗粒细胞癌7例，嗜酸性细胞瘤1例；肿瘤临床分期T1N0M0 11例，T2N0M0 18例。B组32例中男19例，女14例；年龄29-83岁，平均(54.26±14.42)岁。左侧18例，右侧15例；肿瘤直径3.2-9.3cm，平均5.3cm。术后病理肾透明细胞癌20例，颗粒细胞癌13例；肿瘤临床分期T1N0M0 15例，T2N0M0 18例。两组病例在年龄、性别、肿瘤大小、左右侧差别及肿瘤TNM分期上，均无统计学意义(P>0.05)。
1.1.2手术方法：所有病例均采用全身麻醉。健侧卧位，放低手术床两端，腰桥抬高腰部。
1.1.2.1 A组：首先在腰大肌筋膜与Gerota's筋膜后层间隙向中线分离出肾动脉，以钛夹夹闭远心端肾动脉，近心端采用Hem-o-lok钳夹，在钛夹和Hem-o-lok之间切断肾动脉。利用超声刀分离切割肾周筋膜上极，将肾周筋膜连同肾上腺从膈下游离。分离肾门周围结缔组织和血管鞘，完全游离肾脏。从A孔置入标本袋，将含肿瘤的肾脏、同侧肾上腺、Gerota's筋膜及肾门淋巴结一起放入标本袋。将A孔切口延长4-7 cm，类似腰部直切口，取出标本袋。
1.1.2.2 B组：取12肋或11肋间切口，暴露肾周筋膜，分离肾动静脉，用7号丝线双重结扎加4号丝线缝扎后切断。在肾周脂肪外侧分别游离肾脏上极(包括同侧肾上腺)、中部及下极，在肾下极腰大肌前找到并游离输尿管至腹主动脉分叉水平，结扎后切断输尿管。取出标本，查术野无活动性出血后留置腹膜后引流管，关闭切口。
1.2 结果
两B组的术中出血量、手术时间、术后镇静剂使用量、术后引流量、术后肠功能恢复时间及术后住院时间等情况见表1。A组在术中出血量、术后镇静剂使用量、术后引流量、术后肠功能恢复时间及术后住院时间等方面均少于B组(P<0.05)，两组在手术时间方面差异无统计学意义(P>0.05)。
1.3 讨论
ORN曾经是肾癌手术治疗的标准术式，但随着LRN技术的成熟及其优点，LRN越来越广泛地用于肾癌的外科治疗。肾脏属于腹膜外器官，从腹膜后入路对腹腔内脏器的干扰小，几乎不受腹部手术史影响，严重并发症少。因此，选择腹膜后入路行LRN具有明显的优势。本研究，A、B两组术后均3-6个月常规复查腹部及泌尿系B超、胸片和骨骼SPECT，随访3-19个月均无瘤生存，说明LRN同样可以达到肾癌根治的效果。
2 腔镜手术与开放手术治疗的分析与结果
腔镜手术与开放手术比较，具有出血量少、术后疼痛轻、住院时间短、恢复快等优点，本组结果比较也得出了相似的结论。LRN适用于体积较小的肾癌，且术前检查明确无肾静脉或腔静脉癌栓形成和明显淋巴结及远处转移。一般认为肾肿瘤直径应<8 cm，由于后腹膜腔的空间相对小，体积较大的肾肿瘤仍应行ORN。国内朱方强等指出，范围>10cm的肿瘤和早期局部扩散的肿瘤不宜腹腔镜进行切除。国外文献报道直径12cm的大肾癌也可行腹腔镜切除，对于<4cm肾肿瘤手术方式争论较大，有文献报道<4cm肾肿瘤且对侧肾功能不良的患者适用于行保留肾单位肾部分切除术。
3 结语
自20世纪末腹腔镜与泌尿外科的历史性结合以来，腹腔镜以其创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短、改善切口美观效果等优势在泌尿外科疾病的诊治中发挥越来越重要的作用，在诸多疾病的治疗中大有取代传统开放手术之势。近年来，腹腔镜微创外科手术被广泛应用于多种肾脏疾病的治疗。目前，国内腹腔镜肾癌根治术也在逐渐取代传统开放手术方式 。所以，腹腔镜根治性肾切除术已经被国外许多中心应用于临床，成为肾癌外科治疗的重要方法。
参考文献：
[1] Guillonneaur，Cathel Ineaux，Doublet JD，et al. Laparoscopic radical prostatectomy： assessment after 550 procedures [J].Cirt Rev Oncol Hematol 2002
[2] 马潞林，黄毅，田晓军，等. 后腹腔镜根治性肾癌切除术[J] .中华泌尿外科杂志 2005
[3] 朱方强，江军，靳凤烁，等. 后腹腔镜根治性肾癌切除术与传统开放手术的比较[J]. 第三军医大学学报 2006, 百拇医药(黄奕良)