颅脑外科危重患者护理记录单设计及应用
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【摘 要】目的：设计专科化护理记录单，以减少护士护理记录书写量，连续、动态、客观反映患者病情变化，提高临床护理工作质量。方法：根据科室特点设计表格、文字书写相结合的记录单，并与原有护理记录单比较。结果：两种护理记录单在单位时间记录信息量、护理文件书写质量上的差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：专科化护理记录单书写效率明显提高，记录信息量更大，书写质量显著提高，护士业务水平不断提升。
【关键词】颅脑外科危重患者；护理记录；表格和记录管理
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484(2013)10—0149—01
做好监测与护理记录是危重患者护理工作的重要内容之一。护理记录是病人住院期间护理过程的客观记录，记载了患者接受治疗和护理的全过程，是医疗事故、纠纷处理中重要的法律依据[1]。为规范化护理行为，规避护理风险，提供高质量护理，我院神经外科重症监护室在综合了以往各类护理记录单优点的基础上，设计制作了操作性强、更实用的专科危重病人护理记录单，应用于临床并取得满意效果。
1记录单的组成
记录单用A4纸正反两面记录，横向排版，六个部分内容组成。正面眉栏部分在原有的姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断、住院日期、住院时间等项目的基础上，增加了患者手术名称及时间，患者留置各种管道开始时间、24h出入量总结等内容。正面为：生命体征、意识、瞳孔、基础护理(翻身、叩背、吸痰、口腔护理、深静脉管道护理、气管切开护理、擦浴、会阴护理)落实情况、专科情况评估(GCS评分、肌力评分、输液、大小便、引流液之性状、出入量、机械通气、护理计划、护理安全教育、病情变化及护理经过情况的记录等内容；反面为：口服药物、饮食总类，各种物理治疗评估，专科护理诊断，疼痛、GCS评分、RSS评分、医嘱查对等内容。
2 记录单的书写方法
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