中心静脉导管行胸腔闭式引流治疗肝硬化合并胸腔积液病人的护理
【摘 要】目的：研究应用中心静脉导管行胸腔闭式引流术治疗肝硬化合并胸腔积液病人的临床疗效以及术后的护理情况。方法：选择96例患有肝硬化合并胸腔积液的患者应用中心静脉导管行胸腔闭式引流术，并在术后对这些患者采取了相应护理手段，观察患者预后情况。结果：96例患者在应用中心静脉导管行胸腔闭式引流术后，配合抗炎、保肝、补充蛋白、利尿等综合治疗后，胸腔积液压迫症状明显改善、消失而出院。结论：对患有肝硬化合并胸腔积液的患者应用中心静脉导管行胸腔闭式引流术并在术后采取综合护理，对促进患者病情的恢复具有非常重要的意义，值得在临床上实施与推广。
【关键词】中心静脉导管；胸腔闭式引流术；肝硬化合并胸腔积液；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484(2013)10—0239—02
肝硬化合并大量胸腔积液的病人会出现胸闷、气促症状，为减轻患者痛苦，达到治疗目的，我院于2009年1月至2012年12月应用中心静脉导管进行胸腔置管引流治疗肝硬化合并大量胸腔积液病人96例，术后对这些病人采取了相应的护理手段，取得良好效果。现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料。选择我院2009年1月至2012年12月肝硬化合并大量胸腔积液病人96例，其中男77例，女19例，年龄38-82岁，平均年龄58.3岁。病毒性肝炎后肝硬化合并胸腔积液病人88例，酒精性肝硬化合并胸腔积液病人8例，均出现胸闷、气促症状。所有患者胸腔积液均经胸片及超声确诊。
1.2材料。中心静脉导管穿刺包，一次性胸腔引流瓶及胸腔引流管，利多卡因5ml，500ml生理盐水，无菌手套，缝合针、线，止血钳，5ml注射器，无菌纱布，胶布等。
1.3方法。在B超定位后，医生用一次性中心静脉导管行胸腔穿刺后，缝合固定导管，用纱布覆盖胶布固定，外接一次性胸腔引流瓶(内置500ml生理盐水)引流胸腔积液。
1.4结果。96例患者均一次性置管成功。每天引流胸腔积液100-2000ml，置管时间7-14天，引流术后配合抗炎、保肝、补充蛋白、利尿等综合治疗，并采取相应的护理措施，患者胸腔积液压迫症状明显改善、消失而出院。
2 术后护理
2.1控制胸腔积液的引流速度和量。大量胸腔积液患者由于患侧胸腔压力大，造成肺萎陷和纵膈向健侧移位，如引流速度过快和一次引流量过大，可能会使病人纵膈快速回位和肺过快膨胀，从而导致循环功能障碍和肺水肿发生，甚至可能出现休克，加重呼吸困难。因此开始引流时应缓慢进行，一次总量不要超过1500ml，之后3-5天内，早晚各开放胸管一次，每次缓慢开放，引流量各1000ml左右即可，待胸腔积液明显减少，胸腔内压力明显下降后，改为24小时持续开放引流。
2.2保持胸腔闭式引流的密闭性。由于胸腔内是负压，如胸腔闭式引流装置出现接头松、脱或胸管脱落情况，则会出现空气进入胸腔而导致气胸。因此固定胸管时，必须保证各连接部位牢固可靠。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方向进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂而漏气。
2.3保持胸腔引流瓶的高度。为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸腔引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，在患者活动或外出检查等任何情况下引流瓶均不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。
2.4保持胸腔闭式引流的通畅性。
2.4.1观察引流管的水柱波动情况。水柱波动不仅可以观察胸腔闭式引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为4—6cm，而咳嗽时及深呼吸波动幅度可增至10—12cm。随着胸腔积液逐渐减少，肺不断膨胀，胸腔内压力逐渐变小，水柱波动仅为2—4 cm或有轻微波动。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一。而当水柱波动突然消失时，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。
2.4.2保证引流管通畅。当引流液为血性液时，需每1—2小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0—15 cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近管壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端4—5cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复操作。本组有2例患者术后出现引流管水柱波动突然消失，经挤压引流管后，血凝块排出，水柱波动恢复正常。另外，还应注意观察胸引管有无受压、扭曲、打折等情况存在，如有这些情况应及时排除。
2.4.5预防感染。操作过程中，严格执行无菌操作。切口敷料每3天更换一次，若污染随时更换。胸腔引流瓶内装无菌生理盐水500ml，每天至少更换一次。一次性胸腔引流瓶应3天更换一次，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管清洁。常规应用抗生素，以预防胸腔内感染。
2.4.6有效咳嗽和深呼吸。胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。
2.4.7加强基础护理。如口腔护理、皮肤护理、褥疮护理，防止护理并发症。
2.4.8意外脱管处理。应告知患者发现意外脱管后，应立即用手捏紧伤口皮肤，护士消毒后用凡士林纱布封闭伤口，无菌纱布覆盖，协助医师做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭脱管处上方胸壁导管，按无菌操作原则更换整个装置。本组病例无脱管发生。
2.4.9拔管指征。胸腔闭式引流术后，如观察引流液24小时少于50ml，病人无胸闷、气促等呼吸困难症状，胸部X线摄片证实肺膨胀良好时，可考虑拔管。拔管前先夹管24h，观察患者如无异常情况，则可拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。拔管后患者取健侧卧位，注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，局部有无渗血、切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等，若出现异常及时报告医生紧急处理。本组96例患者在7-14天内顺利拔管。
3 小结
肝硬化失代偿期的病人出现大量腹水时，有6%的病人同时伴有胸腔积液，每天产生的胸水量因病人肝功能损害程度不同而多少不等，少则几百毫升，多则可达1000-2000ml，其胸水产生的原因大致有以下几个方面：1.腹水可从腹膜腔纵膈缺损处或淋巴管道进入胸膜腔；2.横膈膜上下淋巴管内压力升高；3.低蛋白血症会使血浆胶体渗透压降低，血管内液体进入组织间隙【1】，在胸腔可形成胸水。当病人胸腔积液量达到2000ml以上时，病人会出现呼吸困难症状。使用中心静脉导管行胸腔闭式引流处置，配合抗炎、保肝、补充蛋白、利尿等综合治疗是行之有效的方法，且具有操作简便、创伤小、疗效好、恢复快等优点。术后重点加强对引流管的护理及对病人的综合护理，对促进患者病情的恢复，具有非常重要的意义，值得在临床上实施与推广。
参考文献：
[1] 尤黎明，吴瑛.内科护理学.5版.北京：人民卫生出版社，2013：323., 百拇医药(刘雪梅 袁秋云)
【关键词】中心静脉导管；胸腔闭式引流术；肝硬化合并胸腔积液；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484(2013)10—0239—02
肝硬化合并大量胸腔积液的病人会出现胸闷、气促症状，为减轻患者痛苦，达到治疗目的，我院于2009年1月至2012年12月应用中心静脉导管进行胸腔置管引流治疗肝硬化合并大量胸腔积液病人96例，术后对这些病人采取了相应的护理手段，取得良好效果。现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料。选择我院2009年1月至2012年12月肝硬化合并大量胸腔积液病人96例，其中男77例，女19例，年龄38-82岁，平均年龄58.3岁。病毒性肝炎后肝硬化合并胸腔积液病人88例，酒精性肝硬化合并胸腔积液病人8例，均出现胸闷、气促症状。所有患者胸腔积液均经胸片及超声确诊。
1.2材料。中心静脉导管穿刺包，一次性胸腔引流瓶及胸腔引流管，利多卡因5ml，500ml生理盐水，无菌手套，缝合针、线，止血钳，5ml注射器，无菌纱布，胶布等。
1.3方法。在B超定位后，医生用一次性中心静脉导管行胸腔穿刺后，缝合固定导管，用纱布覆盖胶布固定，外接一次性胸腔引流瓶(内置500ml生理盐水)引流胸腔积液。
1.4结果。96例患者均一次性置管成功。每天引流胸腔积液100-2000ml，置管时间7-14天，引流术后配合抗炎、保肝、补充蛋白、利尿等综合治疗，并采取相应的护理措施，患者胸腔积液压迫症状明显改善、消失而出院。
2 术后护理
2.1控制胸腔积液的引流速度和量。大量胸腔积液患者由于患侧胸腔压力大，造成肺萎陷和纵膈向健侧移位，如引流速度过快和一次引流量过大，可能会使病人纵膈快速回位和肺过快膨胀，从而导致循环功能障碍和肺水肿发生，甚至可能出现休克，加重呼吸困难。因此开始引流时应缓慢进行，一次总量不要超过1500ml，之后3-5天内，早晚各开放胸管一次，每次缓慢开放，引流量各1000ml左右即可，待胸腔积液明显减少，胸腔内压力明显下降后，改为24小时持续开放引流。
2.2保持胸腔闭式引流的密闭性。由于胸腔内是负压，如胸腔闭式引流装置出现接头松、脱或胸管脱落情况，则会出现空气进入胸腔而导致气胸。因此固定胸管时，必须保证各连接部位牢固可靠。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方向进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂而漏气。
2.3保持胸腔引流瓶的高度。为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸腔引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，在患者活动或外出检查等任何情况下引流瓶均不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。
2.4保持胸腔闭式引流的通畅性。
2.4.1观察引流管的水柱波动情况。水柱波动不仅可以观察胸腔闭式引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为4—6cm，而咳嗽时及深呼吸波动幅度可增至10—12cm。随着胸腔积液逐渐减少，肺不断膨胀，胸腔内压力逐渐变小，水柱波动仅为2—4 cm或有轻微波动。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一。而当水柱波动突然消失时，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。
2.4.2保证引流管通畅。当引流液为血性液时，需每1—2小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0—15 cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近管壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端4—5cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复操作。本组有2例患者术后出现引流管水柱波动突然消失，经挤压引流管后，血凝块排出，水柱波动恢复正常。另外，还应注意观察胸引管有无受压、扭曲、打折等情况存在，如有这些情况应及时排除。
2.4.5预防感染。操作过程中，严格执行无菌操作。切口敷料每3天更换一次，若污染随时更换。胸腔引流瓶内装无菌生理盐水500ml，每天至少更换一次。一次性胸腔引流瓶应3天更换一次，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管清洁。常规应用抗生素，以预防胸腔内感染。
2.4.6有效咳嗽和深呼吸。胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。
2.4.7加强基础护理。如口腔护理、皮肤护理、褥疮护理，防止护理并发症。
2.4.8意外脱管处理。应告知患者发现意外脱管后，应立即用手捏紧伤口皮肤，护士消毒后用凡士林纱布封闭伤口，无菌纱布覆盖，协助医师做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭脱管处上方胸壁导管，按无菌操作原则更换整个装置。本组病例无脱管发生。
2.4.9拔管指征。胸腔闭式引流术后，如观察引流液24小时少于50ml，病人无胸闷、气促等呼吸困难症状，胸部X线摄片证实肺膨胀良好时，可考虑拔管。拔管前先夹管24h，观察患者如无异常情况，则可拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。拔管后患者取健侧卧位，注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，局部有无渗血、切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等，若出现异常及时报告医生紧急处理。本组96例患者在7-14天内顺利拔管。
3 小结
肝硬化失代偿期的病人出现大量腹水时，有6%的病人同时伴有胸腔积液，每天产生的胸水量因病人肝功能损害程度不同而多少不等，少则几百毫升，多则可达1000-2000ml，其胸水产生的原因大致有以下几个方面：1.腹水可从腹膜腔纵膈缺损处或淋巴管道进入胸膜腔；2.横膈膜上下淋巴管内压力升高；3.低蛋白血症会使血浆胶体渗透压降低，血管内液体进入组织间隙【1】，在胸腔可形成胸水。当病人胸腔积液量达到2000ml以上时，病人会出现呼吸困难症状。使用中心静脉导管行胸腔闭式引流处置，配合抗炎、保肝、补充蛋白、利尿等综合治疗是行之有效的方法，且具有操作简便、创伤小、疗效好、恢复快等优点。术后重点加强对引流管的护理及对病人的综合护理，对促进患者病情的恢复，具有非常重要的意义，值得在临床上实施与推广。
参考文献：
[1] 尤黎明，吴瑛.内科护理学.5版.北京：人民卫生出版社，2013：323., 百拇医药(刘雪梅 袁秋云)
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