rtPA静脉溶栓治疗急性脑梗死患者的护理
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484(2013)10—0257—02
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因致使脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损[1]。脑卒中已是影响我国国计民生的重大疾病之一，脑血管病的致残率很高，据统计，在存活的脑血管病患者中，约有3/4的患者有不同程度的丧失劳动能力。目前溶栓是治疗该病迅速有效的最佳方案， 而rtPA是目前临床使用的主要溶栓药物，多个临床试验对rtPA静脉溶栓的疗效和安全性进行了评价，常用剂量0.9 mg/kg(最大剂量90mg)，对缺血性脑卒中发病3h内、6小时内和3-4.5h的患者[2]，根据适应证筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。那么，为急性脑梗死的患者实行静脉溶栓治疗提供安全、有效、规范的护理，成为了临床护理人员值得探讨的课题，就这一问题综述如下。
1 护理
1.1溶栓前的护理
急性脑梗死发病6小时内为静脉溶栓治疗的黄金时间，需尽量缩短入院到给药的时间，专科护士应严格掌握使用溶栓药物的适应症及禁忌症，护理配合需做到迅速、准确，在最短时间内对患者进行包括CT、MRI在内的各项必要检查并协助医生询问病史，尽快确定溶栓病例。耐心向患者及家属讲解应用rtPA药物治疗的重要性及不良反应，消除患者恐惧情绪，使其积极配合治疗。患者或其家属签署知情同意书后，方可进行溶栓治疗。一旦确定病例，护士应立即建立静脉通道，让患者入住监护室，并注意监测患者的血压及分析可能引起血压升高的因素，及时对症处理。
1.2 溶栓时的护理
准确及时地执行医嘱，准备药物，专人守护，保持静脉通路的通畅，使用方法：rtPA 0.9 mg/kg(最大剂量90mg)静脉滴注，严禁与其他药物配伍静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余在1小时内用推注泵完成，护士应严格掌握推速，确保单位时间内输入溶栓药物，并详细记录给药时间及剂量。用药期间及用药24小时内严密观察患者意识状况及瞳孔对光反射有无异常变化，有无寒战、发热、皮疹等过敏反应，有无皮肤黏膜、牙龈等出血倾向，如出现严重的头痛、血压升高、恶心呕吐，应立即停用溶栓药物并汇报医生，并遵医嘱行CT检查[3]。既往有高血压、糖尿病的患者应密切观察血压、心率和血糖变化，收缩压≥200mmHg或舒张压≥105mmHg时要增加血压和心率的监测次数，必要时遵医嘱予降压药物，并根据血压及时调整滴速，血压控制在140～160/75～90mmHg之间，血压过高易增加颅内出血的危险，血压过低则不利于保证脑组织灌注量。溶栓2小时内患者绝对卧床休息，避免头部剧烈摇动，避免情绪激动，护士应安抚患者情绪，以利于更好的恢复，在溶栓治疗期间护士应为其实行基础护理及协助更换卧位。
1.3.溶栓后的护理
护士严密观察生命体征并记录病情变化：(1)心电监护密切监测血压，溶栓后2小时内15分钟一次，随后6小时内30分钟一次，以后每小时一次，直至24小时[4]，若血压高于180/120mmHg有增加脑出血的危险，遵医嘱根据血压调节降压药物。(2)密切观察患者意识、瞳孔变化，如意识状态由清醒转为昏迷，或意识障碍加重时，表明有颅内出血的可能，应及时汇报医生处理。(3)密切观察患者肢体、语言、运动、感觉功能的变化，若出现进行性意识障碍，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提示有溶栓后血管再闭塞致继发脑梗的可能，配合医生及时采取脱水治疗。(4)密切观察患者心电图变化及情绪变化，因脑梗死患者脑组织水肿、儿茶酚胺分泌增多、心肌损害、自主神经功能下降，使脑梗死患者易继发心电异常，因此应随时观察心电图变化，更应帮助患者减轻或消除恐惧和焦虑，减少因情绪激动引起的儿茶酚胺释放增多。(5)积极配合医生进行神经功能缺损评分。
1.4.康复和心理护理
脑梗死患者及家属均存在不同程度对溶栓治疗的顾虑、担心不成功及并发症，应向患者及家属耐心解释，讲解不良反应和预防措施，帮助患者及家属树立战胜疾病的信心。术后要做好健康教育，溶栓后2小时内绝对卧床休息，24小时内在医护人员的指导下可适当进行床上活动，应准确评估患者病情及能力，一般不宜过早下床活动[5]。协助并指导家属帮助患者进行语言功能锻炼，从简单的单音节发音开始，循序渐进，促使语言功能的恢复[6]。评估患者的吞咽功能，鼓励能经口进食的患者尽可能经口进食，如有吞咽困难可行保留胃管，做好留置胃管的护理。指导患者合理饮食，保证充足的水分，以清谈、易消化、富有营养为主，保持大便通畅，避免便秘而用力排便，使血压升高而发生危险。
2 小结
溶栓治疗急性脑梗死的目的是使闭塞的血管尽早再通，恢复脑血流，减少并发症及降低病死率，溶栓带来的出血、再灌注性脑损伤、溶栓后再闭塞等潜在危险不容忽视，因此，临床护士要把握溶栓治疗中的各个环节，包括溶栓的时间、溶栓前、中、后的护理及疗效、并发症等方面，积累经验，为急性脑梗死静脉溶栓患者提供安全的护理[7]。急性缺血性脑血管病的溶栓干预复杂、多环节，目前在临床上多变，尚未统一，是我们护理人员今后研究探讨的方向。
参考文献：
[1] 贾建平，崔丽英，王伟，神经病学，北京：人民卫生出版社，2008，178-180
[2] 王传花，廉继玲，脑梗死溶栓治疗体会，中国实用神经疾病杂志，2008，11(9)：81
[3] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组，中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010，中华神经科杂志，2010，43(2)：146-153
[4] 李海兰，护理路径在急性脑梗死静脉溶栓治疗中的应用，齐鲁护理杂志，2008，14(11)：23-24
[5] 陈倩霞，急性脑梗死早期溶栓治疗的护理体会，护理实践与研究，2009，6(12)：48-49
[6] 韩兰萍，白青科，缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的观察与护理，上海护理，2009，39(2)：49-50
[7] 张彬，孙晓江，王峰等，急性脑梗死rtPA溶栓治疗的安全性分析，中国康复，2007，22(6)：403-404, http://www.100md.com(许凌云)
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因致使脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损[1]。脑卒中已是影响我国国计民生的重大疾病之一，脑血管病的致残率很高，据统计，在存活的脑血管病患者中，约有3/4的患者有不同程度的丧失劳动能力。目前溶栓是治疗该病迅速有效的最佳方案， 而rtPA是目前临床使用的主要溶栓药物，多个临床试验对rtPA静脉溶栓的疗效和安全性进行了评价，常用剂量0.9 mg/kg(最大剂量90mg)，对缺血性脑卒中发病3h内、6小时内和3-4.5h的患者[2]，根据适应证筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。那么，为急性脑梗死的患者实行静脉溶栓治疗提供安全、有效、规范的护理，成为了临床护理人员值得探讨的课题，就这一问题综述如下。
1 护理
1.1溶栓前的护理
急性脑梗死发病6小时内为静脉溶栓治疗的黄金时间，需尽量缩短入院到给药的时间，专科护士应严格掌握使用溶栓药物的适应症及禁忌症，护理配合需做到迅速、准确，在最短时间内对患者进行包括CT、MRI在内的各项必要检查并协助医生询问病史，尽快确定溶栓病例。耐心向患者及家属讲解应用rtPA药物治疗的重要性及不良反应，消除患者恐惧情绪，使其积极配合治疗。患者或其家属签署知情同意书后，方可进行溶栓治疗。一旦确定病例，护士应立即建立静脉通道，让患者入住监护室，并注意监测患者的血压及分析可能引起血压升高的因素，及时对症处理。
1.2 溶栓时的护理
准确及时地执行医嘱，准备药物，专人守护，保持静脉通路的通畅，使用方法：rtPA 0.9 mg/kg(最大剂量90mg)静脉滴注，严禁与其他药物配伍静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余在1小时内用推注泵完成，护士应严格掌握推速，确保单位时间内输入溶栓药物，并详细记录给药时间及剂量。用药期间及用药24小时内严密观察患者意识状况及瞳孔对光反射有无异常变化，有无寒战、发热、皮疹等过敏反应，有无皮肤黏膜、牙龈等出血倾向，如出现严重的头痛、血压升高、恶心呕吐，应立即停用溶栓药物并汇报医生，并遵医嘱行CT检查[3]。既往有高血压、糖尿病的患者应密切观察血压、心率和血糖变化，收缩压≥200mmHg或舒张压≥105mmHg时要增加血压和心率的监测次数，必要时遵医嘱予降压药物，并根据血压及时调整滴速，血压控制在140～160/75～90mmHg之间，血压过高易增加颅内出血的危险，血压过低则不利于保证脑组织灌注量。溶栓2小时内患者绝对卧床休息，避免头部剧烈摇动，避免情绪激动，护士应安抚患者情绪，以利于更好的恢复，在溶栓治疗期间护士应为其实行基础护理及协助更换卧位。
1.3.溶栓后的护理
护士严密观察生命体征并记录病情变化：(1)心电监护密切监测血压，溶栓后2小时内15分钟一次，随后6小时内30分钟一次，以后每小时一次，直至24小时[4]，若血压高于180/120mmHg有增加脑出血的危险，遵医嘱根据血压调节降压药物。(2)密切观察患者意识、瞳孔变化，如意识状态由清醒转为昏迷，或意识障碍加重时，表明有颅内出血的可能，应及时汇报医生处理。(3)密切观察患者肢体、语言、运动、感觉功能的变化，若出现进行性意识障碍，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提示有溶栓后血管再闭塞致继发脑梗的可能，配合医生及时采取脱水治疗。(4)密切观察患者心电图变化及情绪变化，因脑梗死患者脑组织水肿、儿茶酚胺分泌增多、心肌损害、自主神经功能下降，使脑梗死患者易继发心电异常，因此应随时观察心电图变化，更应帮助患者减轻或消除恐惧和焦虑，减少因情绪激动引起的儿茶酚胺释放增多。(5)积极配合医生进行神经功能缺损评分。
1.4.康复和心理护理
脑梗死患者及家属均存在不同程度对溶栓治疗的顾虑、担心不成功及并发症，应向患者及家属耐心解释，讲解不良反应和预防措施，帮助患者及家属树立战胜疾病的信心。术后要做好健康教育，溶栓后2小时内绝对卧床休息，24小时内在医护人员的指导下可适当进行床上活动，应准确评估患者病情及能力，一般不宜过早下床活动[5]。协助并指导家属帮助患者进行语言功能锻炼，从简单的单音节发音开始，循序渐进，促使语言功能的恢复[6]。评估患者的吞咽功能，鼓励能经口进食的患者尽可能经口进食，如有吞咽困难可行保留胃管，做好留置胃管的护理。指导患者合理饮食，保证充足的水分，以清谈、易消化、富有营养为主，保持大便通畅，避免便秘而用力排便，使血压升高而发生危险。
2 小结
溶栓治疗急性脑梗死的目的是使闭塞的血管尽早再通，恢复脑血流，减少并发症及降低病死率，溶栓带来的出血、再灌注性脑损伤、溶栓后再闭塞等潜在危险不容忽视，因此，临床护士要把握溶栓治疗中的各个环节，包括溶栓的时间、溶栓前、中、后的护理及疗效、并发症等方面，积累经验，为急性脑梗死静脉溶栓患者提供安全的护理[7]。急性缺血性脑血管病的溶栓干预复杂、多环节，目前在临床上多变，尚未统一，是我们护理人员今后研究探讨的方向。
参考文献：
[1] 贾建平，崔丽英，王伟，神经病学，北京：人民卫生出版社，2008，178-180
[2] 王传花，廉继玲，脑梗死溶栓治疗体会，中国实用神经疾病杂志，2008，11(9)：81
[3] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组，中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010，中华神经科杂志，2010，43(2)：146-153
[4] 李海兰，护理路径在急性脑梗死静脉溶栓治疗中的应用，齐鲁护理杂志，2008，14(11)：23-24
[5] 陈倩霞，急性脑梗死早期溶栓治疗的护理体会，护理实践与研究，2009，6(12)：48-49
[6] 韩兰萍，白青科，缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的观察与护理，上海护理，2009，39(2)：49-50
[7] 张彬，孙晓江，王峰等，急性脑梗死rtPA溶栓治疗的安全性分析，中国康复，2007，22(6)：403-404, http://www.100md.com(许凌云)