超声在女童性早熟病因诊断中的应用进展(1)
儿童性早熟是一种生长发育异常的疾病，表现为青春期特征提前出现，严重影响儿童的成年身高和心理健康。性早熟定义为女孩在8岁、男孩在9岁以前呈现第二性征[1]。随着社会经济发展、生活水平提高，部分青少年处于以第二性征发育提前为突出表现的生长发育变化趋势中。近年来女童性早熟发病率呈显著增高趋势，已成为最常见的儿童内分泌疾病之一，受到医学界的广泛关注。
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484(2013)11—0098—01
1 分类
1.1 女童性早熟按HPGA功能是否提前发动分为中枢性性早熟、外周性性早熟、不完全性性早熟
1.1. 1 中枢性性早熟(CPP，或GnRH依耐性、真性、完全性) 是由于人垂体促性腺激素轴(HPG)提前发动、功能亢进所致，可导致生殖能力提前出现。分为特发性性早熟和继发性中枢性性早熟两种。如未经及时恰当的治疗随病情的进展生殖器官及性征的发育提前，但骨骼的生长、成熟相对滞后，成人终身高常较矮[2]。
1.1.2 外周性性早熟(PPP，或非GnRH依耐性、假性) 是性激素升高非受控于GnRH释放所致性早熟，仅有部分性征提前发育而无性功能的成熟，外周性性早熟症状是某种基础疾病的临床表现之一，并非是一种独立疾病，临床可分为同性或异性性早熟两种[3]。
1.1.3 不完全性性早熟(或部分性、变异型青春发育) 为中枢性性早熟的变异，是提早的或部分性的中枢性发动，包括乳房早发育(PT)、单纯性阴毛早现和单纯性早初潮[3]。
2 诊断
2.1 促性腺激素释放激素激发试验诊断性早熟
文献报道[4]，采用GnRH-a 2.5μg/kg(最大剂量≤100μg)静脉注射30 min后单次采血测定LH水平(放射性免疫诊断法)，结果与传统静脉用药多次采血检测相比，敏感度达100%。马华梅等[5]用GnRH类似物(gonadotropin releasing hormone analogues，GnRH-a)作刺激试验，以LH峰值为4. 4 IU/L和峰LH/FSH>0.46为标准显示，诊断CPP的灵敏度和特异度分别为90.5%和90.9%。
2.2 腹部超声、乳腺超声诊断性早熟
女童经腹部超声检查示，卵巢容积>1 mL及有多个直径≥4 mm卵泡，则提示卵巢已开始发育，并随成熟而增大。若子宫增大，内膜清晰，甚或增厚，则提示有明显雌激素作用；若仅子宫增大，不伴卵巢发育影像，则多为外周性性激素的作用，如误服避孕药或其他病因所致PPP[6]。采用腹部超声检测正常儿童(对照组)及CPP组、PPP组及部分性性早熟组患儿子宫、卵巢容积显示，CPP患儿子宫和卵巢容积增大均十分明显，CPP患儿卵巢在各组中最大；PPP组患儿以子宫增大为主，甚至比CPP组患儿的子宫大，卵巢增大不明显；单纯性乳房早发育(部分性性早熟组)患儿子宫和卵巢容积也增大，但均较CPP组患儿小；CPP组和PPP组患儿的卵泡发育比例均较部分性性早熟组患儿高；3组不同类型性早熟患儿的卵泡发育比例，均较对照组儿童高[7]。Badouraki等[5]对88例性早熟儿童的腹部超声结果显示，部分性性早熟患儿子宫和卵巢与青春前期女孩有相当程度重叠，而卵巢容积、子宫长径及卵巢外观影像，对CPP的诊断及与部分性性早熟的鉴别诊断有重要意义。朱顺叶等[8]认为，CPP组与单纯乳房早发育(部分性性早熟组)患儿在卵巢容积、卵泡发育比例比较，差异无显著意义(P>0.05)。
张庆等[9]应用ROC曲线在众多超声参数中甄选敏感性及特异性较高的超声参数，选取ROC曲线下面积≥0.75的超声参数，判别其敏感性及特异性，得出各变量的切割值，寻找对性早熟早期诊断及鉴别诊断意义较大的参数。认为：(1)双侧卵巢增大是诊断CPP的可靠依据，早期可无子宫增大；(2)子宫增大，宫颈及阴道壁增厚，子宫内膜显现，反映体内雌激素水平升高。若不伴卵巢增大，多考虑PPP；(3)PT患儿子宫、卵巢多无明显形态改变，若有卵巢增大，应警惕发展为CPP，需追踪复查；(4)本文推荐性早熟的超声诊断标准为：子宫体长径>2.0 cm，厚>0.9 cm，宽>1.4 cm，容积>1.5 ml，内膜线可见；宫颈长>1.8cm，厚>0.8 cm，宫体厚/宫颈厚>1.2，阴道壁厚>0.4 cm；卵巢长径>1.9 cm，厚>1.0 cm，容积>1.0 ml。大多学者推荐卵泡直径>0.4 cm，单侧卵泡数目>4个为性早熟表现[10，11]，其研究中部分病例符合此标准。子宫动脉收缩期血流峰值>20 cm/s，舒张期末流速>1cm/s，RI<0.9。上述超声诊断标准中用于早期诊断及鉴别诊断敏感指标是：卵巢容积，宫颈厚度，阴道壁厚度，子宫动脉舒张期末流速。
黄旋等[12]对性早熟女童行乳腺高频超声显示，CPP组出现腺体层，发育程度与青春期组儿童比较，差异无显著意义(P> 0.05)；而单纯乳房早发育组患儿乳腺发育程度与青春前期组儿童比较，差异无显著意义(P>0.05)。增大的低回声区和腺体出现，可作为HPGA激活的表现和鉴别诊断CPP与单纯乳房早发育的主要征象之一。乳腺超声对于快速进展型性早熟有重要的诊断价值，乳腺容积≥0.85 cm3与快速进展型性早熟密切相关。
虽GnRH试验对判断HPGA轴的功能活动较有价值，其方法繁琐，不易为患儿接受。超声可观察卵巢、子宫发育，在性早熟的诊断中已成为常规辅助检查手段。乳房发育多以触诊行Tanner分期，对其内部发育情况存在一定的主观性[13]。通过性早熟女童的乳腺高频超声检测能了解乳房的内部结构、腺体发育与否，明确乳腺有无占位性病变，尤可观察腺体的具体情况，间接提示HPGA轴功能状态，对鉴别真性性早熟与单纯乳房早发育有重要意义。此方法简便易行，无损伤性，能为临床诊疗提供重要帮助。性腺发育诊断结果是确诊CPP的重要依据。, 百拇医药
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484(2013)11—0098—01
1 分类
1.1 女童性早熟按HPGA功能是否提前发动分为中枢性性早熟、外周性性早熟、不完全性性早熟
1.1. 1 中枢性性早熟(CPP，或GnRH依耐性、真性、完全性) 是由于人垂体促性腺激素轴(HPG)提前发动、功能亢进所致，可导致生殖能力提前出现。分为特发性性早熟和继发性中枢性性早熟两种。如未经及时恰当的治疗随病情的进展生殖器官及性征的发育提前，但骨骼的生长、成熟相对滞后，成人终身高常较矮[2]。
1.1.2 外周性性早熟(PPP，或非GnRH依耐性、假性) 是性激素升高非受控于GnRH释放所致性早熟，仅有部分性征提前发育而无性功能的成熟，外周性性早熟症状是某种基础疾病的临床表现之一，并非是一种独立疾病，临床可分为同性或异性性早熟两种[3]。
1.1.3 不完全性性早熟(或部分性、变异型青春发育) 为中枢性性早熟的变异，是提早的或部分性的中枢性发动，包括乳房早发育(PT)、单纯性阴毛早现和单纯性早初潮[3]。
2 诊断
2.1 促性腺激素释放激素激发试验诊断性早熟
文献报道[4]，采用GnRH-a 2.5μg/kg(最大剂量≤100μg)静脉注射30 min后单次采血测定LH水平(放射性免疫诊断法)，结果与传统静脉用药多次采血检测相比，敏感度达100%。马华梅等[5]用GnRH类似物(gonadotropin releasing hormone analogues，GnRH-a)作刺激试验，以LH峰值为4. 4 IU/L和峰LH/FSH>0.46为标准显示，诊断CPP的灵敏度和特异度分别为90.5%和90.9%。
2.2 腹部超声、乳腺超声诊断性早熟
女童经腹部超声检查示，卵巢容积>1 mL及有多个直径≥4 mm卵泡，则提示卵巢已开始发育，并随成熟而增大。若子宫增大，内膜清晰，甚或增厚，则提示有明显雌激素作用；若仅子宫增大，不伴卵巢发育影像，则多为外周性性激素的作用，如误服避孕药或其他病因所致PPP[6]。采用腹部超声检测正常儿童(对照组)及CPP组、PPP组及部分性性早熟组患儿子宫、卵巢容积显示，CPP患儿子宫和卵巢容积增大均十分明显，CPP患儿卵巢在各组中最大；PPP组患儿以子宫增大为主，甚至比CPP组患儿的子宫大，卵巢增大不明显；单纯性乳房早发育(部分性性早熟组)患儿子宫和卵巢容积也增大，但均较CPP组患儿小；CPP组和PPP组患儿的卵泡发育比例均较部分性性早熟组患儿高；3组不同类型性早熟患儿的卵泡发育比例，均较对照组儿童高[7]。Badouraki等[5]对88例性早熟儿童的腹部超声结果显示，部分性性早熟患儿子宫和卵巢与青春前期女孩有相当程度重叠，而卵巢容积、子宫长径及卵巢外观影像，对CPP的诊断及与部分性性早熟的鉴别诊断有重要意义。朱顺叶等[8]认为，CPP组与单纯乳房早发育(部分性性早熟组)患儿在卵巢容积、卵泡发育比例比较，差异无显著意义(P>0.05)。
张庆等[9]应用ROC曲线在众多超声参数中甄选敏感性及特异性较高的超声参数，选取ROC曲线下面积≥0.75的超声参数，判别其敏感性及特异性，得出各变量的切割值，寻找对性早熟早期诊断及鉴别诊断意义较大的参数。认为：(1)双侧卵巢增大是诊断CPP的可靠依据，早期可无子宫增大；(2)子宫增大，宫颈及阴道壁增厚，子宫内膜显现，反映体内雌激素水平升高。若不伴卵巢增大，多考虑PPP；(3)PT患儿子宫、卵巢多无明显形态改变，若有卵巢增大，应警惕发展为CPP，需追踪复查；(4)本文推荐性早熟的超声诊断标准为：子宫体长径>2.0 cm，厚>0.9 cm，宽>1.4 cm，容积>1.5 ml，内膜线可见；宫颈长>1.8cm，厚>0.8 cm，宫体厚/宫颈厚>1.2，阴道壁厚>0.4 cm；卵巢长径>1.9 cm，厚>1.0 cm，容积>1.0 ml。大多学者推荐卵泡直径>0.4 cm，单侧卵泡数目>4个为性早熟表现[10，11]，其研究中部分病例符合此标准。子宫动脉收缩期血流峰值>20 cm/s，舒张期末流速>1cm/s，RI<0.9。上述超声诊断标准中用于早期诊断及鉴别诊断敏感指标是：卵巢容积，宫颈厚度，阴道壁厚度，子宫动脉舒张期末流速。
黄旋等[12]对性早熟女童行乳腺高频超声显示，CPP组出现腺体层，发育程度与青春期组儿童比较，差异无显著意义(P> 0.05)；而单纯乳房早发育组患儿乳腺发育程度与青春前期组儿童比较，差异无显著意义(P>0.05)。增大的低回声区和腺体出现，可作为HPGA激活的表现和鉴别诊断CPP与单纯乳房早发育的主要征象之一。乳腺超声对于快速进展型性早熟有重要的诊断价值，乳腺容积≥0.85 cm3与快速进展型性早熟密切相关。
虽GnRH试验对判断HPGA轴的功能活动较有价值，其方法繁琐，不易为患儿接受。超声可观察卵巢、子宫发育，在性早熟的诊断中已成为常规辅助检查手段。乳房发育多以触诊行Tanner分期，对其内部发育情况存在一定的主观性[13]。通过性早熟女童的乳腺高频超声检测能了解乳房的内部结构、腺体发育与否，明确乳腺有无占位性病变，尤可观察腺体的具体情况，间接提示HPGA轴功能状态，对鉴别真性性早熟与单纯乳房早发育有重要意义。此方法简便易行，无损伤性，能为临床诊疗提供重要帮助。性腺发育诊断结果是确诊CPP的重要依据。, 百拇医药
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