一例儿科危重症患者全肠外营养护理体会
【摘 要】目的：探讨儿科危重症患者的营养护理体会。方法：回顾性分析我院收治的1例急性出血坏死性小肠炎合并严重脓毒症患儿的营养护理过程。结果：患儿在全肠外营养治疗2周后病情好转。结论：全肠外营养在患儿不能经口摄取营养和肠道消化下，保证了营养的供应，为治疗和康复提供了有力的保证。
【关键词】儿科；危重症；全肠外营养；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2014)02-0603-02
全肠外营养(TPN)指完全从胃肠道外途径供给患者每天所需要的全部营养成分，使患者在不进食的情况下，维持良好的营养状况。TPN具有双重含义：一方面通过全部胃肠外途径供给营养素，包括静脉、动静脉导管、肌肉、皮肤和腹腔，通常是经静脉途径；另一方面是指全面营养素的供给，包括各种营养素成分及其合适的供给量。全肠外营养是一种治疗方法，不但能够提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，促进康复，还可使机体得到正常的生长发育，氮正平衡、伤口愈合和体重增加[1]。我院收治1例急性出血坏死性小肠炎合并严重脓毒症患者采用全肠外营养治疗，现报道护理体会如下。
1 临床资料
患儿男性，3岁，因腹痛呕吐伴发热7天入院。入院时呈急性病容，精神软，反应差，T 37.4℃，P 160次/分，R 50次/分，BP 78/50mmHg，心肺听诊无殊，腹软，脐周有压痛，未及包块及皮疹。四肢凉，毛细血管再充盈时间5秒。腹部立位片示“中腹部肠管扩张，可见液平面”。入院后予剖腹探查，术中见腹腔内较多淡黄色渗出液，全小肠节段性扩张水肿出血，术后诊断：急性出血坏死性小肠炎，病理诊断与临床诊断相符。患儿入院后即在抗感染等治疗前提下禁食，全肠外营养治疗，治疗2周后病情好转。
2 全肠外营养成分
全肠外营养成分主要是葡萄糖、氨基酸、脂肪及维生素、电解质和微量元素。该患儿氨基酸从开始的0.5g/kg，逐渐加至2.5g/kg；脂肪从0.5g/kg逐渐加至2g/kg；糖与脂肪供能的热卡比值基本维持在1.5～2；1之间。钾离子按1～2mmol/kg/d，钠离子按2～4mmol/kg/d提供，参照血电解质检查结果进行调衡。同时补充水溶性维生素(水乐维他)和脂溶性维生素(维他利匹特)和微量元素(安达美)。
3 护理体会
3.1 导管选择与置管方法 由于儿科病人受到静脉给液总量的限制，全肠外营养的浓度和渗透压比较高，所以我们选择了中心静脉为营养液给药途径。选用Arrow International Inc.公司20G，12cm长的中心静脉置管包，于右股静脉进针，运用赛尔丁格方法放置中心静脉置管。局部敷料覆盖固定。
3.2 输注方法 全肠外营养输注有持续输注和循环输注两种(1)持续输注法：为住院病人常用方法，即当日配制的营养液在24小时内均匀持续输入，故需计速滴入，防止过快或过慢。在快可出现高血糖非酮性昏迷和高渗性利尿，或因氨基酸输入过快引起恶心呕吐等胃肠症状。过慢则完不成一日输液量，不能满足病人每日热卡及电解质要求。(2)循环输入法：即24小时中停止输液10小时左右，这种方法适用部分肠外营养治疗患者，晚上输注营养液，白天可进行其他治疗及康复活动。本例患儿为危重症儿科患者，我们选用了维持输入法，有利于患儿对营养的充分利用和内环境的稳定。同事监测血糖，本例患儿血糖稳定在6到11mmol/L之间，没有大的波动，可能与肠外营养液的均匀输入有关。
3.3 营养液的配制 不管是全合一还是传统输注方法都存在营养制剂间混合的问题，将数十种营养混合在一起，各种制剂之间的相容情况是一个复杂事件。溶液的稳定性不好，配制不当，会产生不溶微粒，不溶的微粒含有能引起变态反应的蛋白。且脂肪颗粒很不稳定，易受pH、电解质等的影响而受到破坏。我们选择了全合一的输注方法，即将每日所需营养装入3升袋中混匀后输入病人体内。配制时在严格无菌操作的前提下按照以下次序进行配置操作：①先将医嘱中的葡萄糖注入3升袋中；②第2步加入电解质和微量元素；③再加入氨基酸；④将维生素与脂肪乳混合后注入3升袋中。整个配制过程避免剧烈摇晃，以自然混匀为原则，以避免脂肪颗粒的破坏。电解质主要通过离子的催化作用和浓度来影响肠外营养液的稳定性，不宜直接将电解质与脂肪乳剂相混合。同时，当液体的pH值下降至5.0以下时，脂肪乳剂即失去稳定性而发生凝聚[2-3]。而我们如上的顺序，避免了脂肪乳与酸性的葡萄糖液(pH 值约3.5～5.5)及电解质的直接混合，从而保证了肠外营养液的稳定。配好的液体自然混合后，贴上标记卡片(姓名、床号、配液日期)。
3.4 输液过程中的观察
3.4.1 观察患者的神态改变，有无水、钠潴留或脱水，有无低钾、低钙的表现，有无发热。准确记录24小时出入液量。
3.4.2 应力求均匀输入营养液，以防高血糖的发生；使用输液泵，便于调节速度，当需要停止含高渗葡萄糖的营养液时，应缓慢减速或由外周静脉输入等渗葡萄糖营养作为过渡，以防止发生延迟性低血糖[4]。
3.4.3 测定血糖及电解质浓度，为TPN的配方提供依据，定期了解肝肾功能，作血气分析。
3.3.4 静脉导管护理：静脉营养管能为患者提供维持生命所需要的营养，也是一条感染而产生其危险并发症的通道，应精心护理，做到静脉营养管每日更换，严防空气进入。穿刺点敷料每日或隔日更换，严防导管脱出和拆管[5]。
全肠外营养的普及和推广，极大地方便了患者，让更多的患者特别是儿科危重症患者受益。儿科危重症患者往往处在高分解高代谢营养状态，对热卡及各营养物质的需求比较高。患者在不能经口摄取营养和肠道消化的情况下，保证了营养的供应，为治疗和康复提供了有力的保证。在护理上要注意配方及配置方法的合理，尽量选择中心静脉输入，在输注时注意观察病情，预防和早期发现可能出现的副反应，做好静脉导管的护理。
参考文献：
[1] 江志伟.肠外营养的基础理论及临床应用.中国实用外科杂志，2001，12，761～765.
[2] 龚姝，申文武.肠外营养的实施与护理进展.华西医学，2008，23(5)：1191-1192.
[3] 段辉，吴锦秋.影响全肠外营养液稳定性的因素分析.医药导报，2004，9(23)：691.
[4] 王力.全合一营养液经外周静脉输注的安全性观察.临床医药实践，2006，5(15)5：361.
[5] 朱小平，仓静，蒋豪.548例中心静脉营养置管留置与维护.中华麻醉学杂志，1999，19(4)；221-223., 百拇医药(艾留霞)
【关键词】儿科；危重症；全肠外营养；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2014)02-0603-02
全肠外营养(TPN)指完全从胃肠道外途径供给患者每天所需要的全部营养成分，使患者在不进食的情况下，维持良好的营养状况。TPN具有双重含义：一方面通过全部胃肠外途径供给营养素，包括静脉、动静脉导管、肌肉、皮肤和腹腔，通常是经静脉途径；另一方面是指全面营养素的供给，包括各种营养素成分及其合适的供给量。全肠外营养是一种治疗方法，不但能够提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，促进康复，还可使机体得到正常的生长发育，氮正平衡、伤口愈合和体重增加[1]。我院收治1例急性出血坏死性小肠炎合并严重脓毒症患者采用全肠外营养治疗，现报道护理体会如下。
1 临床资料
患儿男性，3岁，因腹痛呕吐伴发热7天入院。入院时呈急性病容，精神软，反应差，T 37.4℃，P 160次/分，R 50次/分，BP 78/50mmHg，心肺听诊无殊，腹软，脐周有压痛，未及包块及皮疹。四肢凉，毛细血管再充盈时间5秒。腹部立位片示“中腹部肠管扩张，可见液平面”。入院后予剖腹探查，术中见腹腔内较多淡黄色渗出液，全小肠节段性扩张水肿出血，术后诊断：急性出血坏死性小肠炎，病理诊断与临床诊断相符。患儿入院后即在抗感染等治疗前提下禁食，全肠外营养治疗，治疗2周后病情好转。
2 全肠外营养成分
全肠外营养成分主要是葡萄糖、氨基酸、脂肪及维生素、电解质和微量元素。该患儿氨基酸从开始的0.5g/kg，逐渐加至2.5g/kg；脂肪从0.5g/kg逐渐加至2g/kg；糖与脂肪供能的热卡比值基本维持在1.5～2；1之间。钾离子按1～2mmol/kg/d，钠离子按2～4mmol/kg/d提供，参照血电解质检查结果进行调衡。同时补充水溶性维生素(水乐维他)和脂溶性维生素(维他利匹特)和微量元素(安达美)。
3 护理体会
3.1 导管选择与置管方法 由于儿科病人受到静脉给液总量的限制，全肠外营养的浓度和渗透压比较高，所以我们选择了中心静脉为营养液给药途径。选用Arrow International Inc.公司20G，12cm长的中心静脉置管包，于右股静脉进针，运用赛尔丁格方法放置中心静脉置管。局部敷料覆盖固定。
3.2 输注方法 全肠外营养输注有持续输注和循环输注两种(1)持续输注法：为住院病人常用方法，即当日配制的营养液在24小时内均匀持续输入，故需计速滴入，防止过快或过慢。在快可出现高血糖非酮性昏迷和高渗性利尿，或因氨基酸输入过快引起恶心呕吐等胃肠症状。过慢则完不成一日输液量，不能满足病人每日热卡及电解质要求。(2)循环输入法：即24小时中停止输液10小时左右，这种方法适用部分肠外营养治疗患者，晚上输注营养液，白天可进行其他治疗及康复活动。本例患儿为危重症儿科患者，我们选用了维持输入法，有利于患儿对营养的充分利用和内环境的稳定。同事监测血糖，本例患儿血糖稳定在6到11mmol/L之间，没有大的波动，可能与肠外营养液的均匀输入有关。
3.3 营养液的配制 不管是全合一还是传统输注方法都存在营养制剂间混合的问题，将数十种营养混合在一起，各种制剂之间的相容情况是一个复杂事件。溶液的稳定性不好，配制不当，会产生不溶微粒，不溶的微粒含有能引起变态反应的蛋白。且脂肪颗粒很不稳定，易受pH、电解质等的影响而受到破坏。我们选择了全合一的输注方法，即将每日所需营养装入3升袋中混匀后输入病人体内。配制时在严格无菌操作的前提下按照以下次序进行配置操作：①先将医嘱中的葡萄糖注入3升袋中；②第2步加入电解质和微量元素；③再加入氨基酸；④将维生素与脂肪乳混合后注入3升袋中。整个配制过程避免剧烈摇晃，以自然混匀为原则，以避免脂肪颗粒的破坏。电解质主要通过离子的催化作用和浓度来影响肠外营养液的稳定性，不宜直接将电解质与脂肪乳剂相混合。同时，当液体的pH值下降至5.0以下时，脂肪乳剂即失去稳定性而发生凝聚[2-3]。而我们如上的顺序，避免了脂肪乳与酸性的葡萄糖液(pH 值约3.5～5.5)及电解质的直接混合，从而保证了肠外营养液的稳定。配好的液体自然混合后，贴上标记卡片(姓名、床号、配液日期)。
3.4 输液过程中的观察
3.4.1 观察患者的神态改变，有无水、钠潴留或脱水，有无低钾、低钙的表现，有无发热。准确记录24小时出入液量。
3.4.2 应力求均匀输入营养液，以防高血糖的发生；使用输液泵，便于调节速度，当需要停止含高渗葡萄糖的营养液时，应缓慢减速或由外周静脉输入等渗葡萄糖营养作为过渡，以防止发生延迟性低血糖[4]。
3.4.3 测定血糖及电解质浓度，为TPN的配方提供依据，定期了解肝肾功能，作血气分析。
3.3.4 静脉导管护理：静脉营养管能为患者提供维持生命所需要的营养，也是一条感染而产生其危险并发症的通道，应精心护理，做到静脉营养管每日更换，严防空气进入。穿刺点敷料每日或隔日更换，严防导管脱出和拆管[5]。
全肠外营养的普及和推广，极大地方便了患者，让更多的患者特别是儿科危重症患者受益。儿科危重症患者往往处在高分解高代谢营养状态，对热卡及各营养物质的需求比较高。患者在不能经口摄取营养和肠道消化的情况下，保证了营养的供应，为治疗和康复提供了有力的保证。在护理上要注意配方及配置方法的合理，尽量选择中心静脉输入，在输注时注意观察病情，预防和早期发现可能出现的副反应，做好静脉导管的护理。
参考文献：
[1] 江志伟.肠外营养的基础理论及临床应用.中国实用外科杂志，2001，12，761～765.
[2] 龚姝，申文武.肠外营养的实施与护理进展.华西医学，2008，23(5)：1191-1192.
[3] 段辉，吴锦秋.影响全肠外营养液稳定性的因素分析.医药导报，2004，9(23)：691.
[4] 王力.全合一营养液经外周静脉输注的安全性观察.临床医药实践，2006，5(15)5：361.
[5] 朱小平，仓静，蒋豪.548例中心静脉营养置管留置与维护.中华麻醉学杂志，1999，19(4)；221-223., 百拇医药(艾留霞)