医院实施生育保险费用实时结算的实践和体会
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【摘 要】生育保险具有维护生育女职工合法权益，保障女职工在生育期间得到经济补偿和医疗保健，均衡企业生育保险费用负担的特殊作用。做好生育保险医疗服务是三级甲等综合医院义不容辞的责任，尤其实施生育保险费用在医院实时结算更是惠民、便民的一大举措。
【关键词】生育保险；实时结算；医疗服务
【文章编号】1004-7484(2014)07-4067-02
女职工生育保险是整个社会保障制度的重要组成部分，是国家通过立法对怀孕、分娩女职工给予生活保障和物质帮助的一项社会政策，大力发展和完善女职工生育保险制度，不仅关系到广大育龄女职工的切身利益，而且也关系到改革的深化、经济与社会的协调和全面发展。做好生育保险医疗服务工作，是三级甲等综合医院义不容辞的责任。
2010年5月泰州市人力资源和社会保障局印发了《泰州市区生育保险费用结算实施办法》的通知。2011年底，我院克服种种困难，积极开展各项工作，反复酝酿讨论，最终成功实现了医院内生育保险费用实时结算 ，在实施前后及具体实践操作中有非常深刻的体会。
1 充分解读生育保险政策，取得相关部门支持和配合
1.1 生育保险的政策特点
泰州市规定生育保险用药目录和医疗服务的目录范围在现行城镇职工基本医疗保险目录范围的基础上，兼顾生育保险的特点确定，并根据实际情况适时调整。这表明，生育保险与基本医疗保险在政策上既有区别又有联系，区别在于二者是两项保险制度，有各自的保障对象和保障范围，生育保险和基本医疗保险在医疗费用的支付上要遵循各自的管理规定，基金使用是分开的，不能相互替代、交叉或混淆；联系在于两项保险有共同使用的三个目录，而且都是人力资源和社会保障局经办管理[1]。生育保险的费用结算以定额为主：产前检查医疗费用实行定额标准结算，低于定额标准的按实结算，达到或高于定额标准的按定额标准结算，高出部分费用由患者自行承担。分娩医疗费用按定额标准结算，统筹费用低于定额标准的，仍按定额标准结算给医院，这部分差额为医院的收入，统筹费用高于定额标准的，则由医院自行负担高出部分。而生育并发症费用则按实结算[2]。
1.2 生育保险费用不能在医院实时结算的缺陷
医院生育保险费用未与社保经办机构联网前，女职工因生育或生育疾病住院，出院时由个人向医疗机构全额支付所有费用，然后持发票、费用清单、出院小结等相关资料到所属社保经办机构报销。社保机构根据生育保险政策和患者所持资料审核，所剔除的与生育保险无关的费用由参保职工承担。这种报销流程不但繁琐 ......
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