1.2.7 制定和改进的措施 对目前在RPN值中排名前2位的失效模式进行根本原因的分析后，制定了综合性的导管管理改进和完善措施[10]。①班班人员针对静脉管道固定不牢置管后必须及时使用导管固定器固定的管道，交接时要查看静脉导管固定的情况，有导管松动及时进行更换;②针对病房巡视护理不到位病房严格执行了分级护理的制度，密切关注观察静脉导管患者具体病情的变化，按照级别的护理巡视病房，并要班班人员查看静脉导管固定的情况;③组织科室护理人员加强静脉导管固定操作人员培训;④护士长晨交班特别强调静脉管路安全;⑤床旁交班加强床旁安全宣教;⑥组织制定中心静脉导管护理教育宣传手册，制作健康护理教育宣传展板。

    1.2.8 计划和流程改善 依据实施RPN值计划、改进管理措施降低失效管理模式所致的危害，团队于实施FMEA后，再次对流程进行了危机风险值的计算并与流程改进前比较，监测、检验流程改善的实际效果，并进一步制定出适用于预防恶性肿瘤转移患者中心静脉导管非计划拔管的新治疗流程。新流程为：正确置入动静脉导管→固定动静脉导管→贴好标识→正确的评估肿瘤患者→做好健康管理教育→巡视维护工作到位→严格交接班。

    1.3 观察指标

    1.3.1 中心静脉导管非计划拨管率：来自于上报国家护理质量管理中心的数据为依据。

    1.3.2 RPN值：FMEA管理团队负责收集实施项目前后的失效模式的RPN值。

    1.4 统计方法采用SPSS19.0软件进行数据统计 ......