亚急性甲状腺炎误诊1例
【关键词】 亚急性甲状腺炎；误诊；上呼吸道感染
【中图分类号】 R581.4 【文献标识码】 A
1 临床资料
患者，女，40岁。主因间断发热、咽部疼痛5天就诊。5天前患者因受凉后出现间断发热，体温最高达38.4℃，伴咽部疼痛，无咳嗽、咳痰，无皮疹，遂自行口服抗感冒药物(具体不详)，症状未见好转。既往体健。查体：体温37.8℃，血压110/80mmHg。精神差，咽部轻度充血，扁桃体不大，颈部淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，律齐，心率88次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部检查未见异常。查血白细胞11.4×109/L，中性粒细胞78%。诊断为上呼吸道感染，给予抗感染及相关对症支持治疗。3d后症状无明显缓解，遂转上级医院进一步就诊。查体示双侧甲状腺轻度肿大，质中，伴压痛，查血常规正常，结核菌素试验及抗结核抗体均阴性；血沉80mm/h。甲状腺功能：血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)21.4pmol/L(6.10-12.0pmol/L)，血清游离甲状腺素(FT4)38.2pmol/L(10-26pmol/L)，促甲状腺激素(TSH)0.01mU/L(0.30-4.40 mU/L).甲状腺24小时吸碘率1.8%。颈部血管超声示双侧甲状腺弥漫性病变，甲状腺内血流信号减少。诊断为亚急性甲状腺炎。给予泼尼松10mg/次，3/日。1周后患者体温回复正常，继续服药2周后泼尼松逐渐减量，病情好转出院。总疗程2个月，随访1年未复发。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 临床特点及治疗 亚急性甲状腺炎又称肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎和de Quervain甲状腺炎。本病是一种自限性甲状腺感染性疾病。多认为是病毒(包括流感病毒、科萨奇病毒、腮腺炎病毒等)感染后引起的变态反应，临床发病率为4.9/10万[1]。本病约占甲状腺疾病的5%，男女发生比例1：3-6，以40-50岁女性最为多见[2]。发病前1-3周前常有上呼吸道感染史，大多数患者有发热、乏力、食欲缺乏、精神差，特征性表现为甲状腺疼痛和压痛，可放射至下颌、耳后或枕后部，少数无疼痛[3]。体检可发现甲状腺轻中度肿大，质地较硬，触痛明显，疼痛可同时或先后在两叶甲状腺出现。因甲状腺滤泡破坏、甲状腺素一过性释放，中期甲状腺素耗竭，到恢复期甲状腺滤泡细胞逐渐修复，甲状腺素水平回复正常。由此形成实验室检查呈现甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。
本病为自限性病程，预后良好， 治疗包括减轻局部症状和针对甲状腺功能异常。大多数病人仅需对症处理即可。对轻型患者仅需应用非甾体抗炎药，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等；中、重型患者可给予糖皮质类固醇激素，如泼尼松每日20-40mg，可分3次口服，能迅速缓解疼痛症状，持续用药1-2周逐渐减量，维持4周。少数患者有复发，复发后泼尼松治疗仍然有效。因本病伴甲状腺功能亢进是暂时的，故有甲亢症状时一般不采用抗甲状腺药治疗，通常采用非特异的药物，如口服阻滞剂普萘洛尔。针对一过性甲减者，可适当给予左甲状腺素替代治疗。
, 百拇医药
2.2 误诊原因分析及预防 由于亚急性甲状腺炎临床表现多样化，且患者就诊时处于不同的病期，甲状腺激素水平可随病情减轻而降低，因而易误诊[4]。误诊原因：①对疾病特征认识不足。亚急性甲状腺炎起病前期多有上呼吸道感染表现，当鼻塞、流涕、发热、咽痛等上感症状较明显而甲状腺局部表现轻微时易误诊为上呼吸道感染。②对患者缺乏详细的病史询问和认真的体格检查。基层医院医生容易忽视一些基本查体步骤，仅仅依据患者的某些特定主观症状或局部特征进行病史询问及体格检查，得到的病史资料不完整。③缺乏必要的实验室检查。基层医院由于缺乏相应的实验室检查及核医学设备，加之缺乏内分泌专业医生及知识，一定程度上限制了对亚急性甲状腺炎的正确诊断。④疗效不佳，未考虑诊断是否有误。临床工作中疾病的疗效常能验证临床诊断的正确与否，当拟诊的疾病给予相应的治疗后出现疗效不佳的情况时，应首先考虑到诊断是否正确，及时调整诊断思路。
综上所述临床医生应加强对该病的认识，充分了解本病临床表现的多样性，在接诊过程中仔细询问病史，全面细致体格检查，结合实验室检查结果，综合全面分析以提高早期临床变现不典型亚急性甲状腺炎的确诊率，避免疾病的误诊。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] Fatourechi V，Aniszewski JP，Fatourdchi GE，et al.Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort：Olmsted County，Minnesota，study[J].Clin Endocrinol Metab，2003，88(5)：2100-2105.
[2] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：726.
[3] 刘夕斌，王志勇，郭静，等.甲基强的松龙治疗亚急性甲状腺炎的体会[J].华北煤炭医学院学报，2007，9(1)：55-56.
[4] 周丽萍，王晓勤.亚急性甲状腺炎59例临床分析[J].中国临床实用医学，2007，1(1)：33-34., 百拇医药(刘艳玲)
【中图分类号】 R581.4 【文献标识码】 A
1 临床资料
患者，女，40岁。主因间断发热、咽部疼痛5天就诊。5天前患者因受凉后出现间断发热，体温最高达38.4℃，伴咽部疼痛，无咳嗽、咳痰，无皮疹，遂自行口服抗感冒药物(具体不详)，症状未见好转。既往体健。查体：体温37.8℃，血压110/80mmHg。精神差，咽部轻度充血，扁桃体不大，颈部淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，律齐，心率88次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部检查未见异常。查血白细胞11.4×109/L，中性粒细胞78%。诊断为上呼吸道感染，给予抗感染及相关对症支持治疗。3d后症状无明显缓解，遂转上级医院进一步就诊。查体示双侧甲状腺轻度肿大，质中，伴压痛，查血常规正常，结核菌素试验及抗结核抗体均阴性；血沉80mm/h。甲状腺功能：血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)21.4pmol/L(6.10-12.0pmol/L)，血清游离甲状腺素(FT4)38.2pmol/L(10-26pmol/L)，促甲状腺激素(TSH)0.01mU/L(0.30-4.40 mU/L).甲状腺24小时吸碘率1.8%。颈部血管超声示双侧甲状腺弥漫性病变，甲状腺内血流信号减少。诊断为亚急性甲状腺炎。给予泼尼松10mg/次，3/日。1周后患者体温回复正常，继续服药2周后泼尼松逐渐减量，病情好转出院。总疗程2个月，随访1年未复发。
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2 讨论
2.1 临床特点及治疗 亚急性甲状腺炎又称肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎和de Quervain甲状腺炎。本病是一种自限性甲状腺感染性疾病。多认为是病毒(包括流感病毒、科萨奇病毒、腮腺炎病毒等)感染后引起的变态反应，临床发病率为4.9/10万[1]。本病约占甲状腺疾病的5%，男女发生比例1：3-6，以40-50岁女性最为多见[2]。发病前1-3周前常有上呼吸道感染史，大多数患者有发热、乏力、食欲缺乏、精神差，特征性表现为甲状腺疼痛和压痛，可放射至下颌、耳后或枕后部，少数无疼痛[3]。体检可发现甲状腺轻中度肿大，质地较硬，触痛明显，疼痛可同时或先后在两叶甲状腺出现。因甲状腺滤泡破坏、甲状腺素一过性释放，中期甲状腺素耗竭，到恢复期甲状腺滤泡细胞逐渐修复，甲状腺素水平回复正常。由此形成实验室检查呈现甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。
本病为自限性病程，预后良好， 治疗包括减轻局部症状和针对甲状腺功能异常。大多数病人仅需对症处理即可。对轻型患者仅需应用非甾体抗炎药，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等；中、重型患者可给予糖皮质类固醇激素，如泼尼松每日20-40mg，可分3次口服，能迅速缓解疼痛症状，持续用药1-2周逐渐减量，维持4周。少数患者有复发，复发后泼尼松治疗仍然有效。因本病伴甲状腺功能亢进是暂时的，故有甲亢症状时一般不采用抗甲状腺药治疗，通常采用非特异的药物，如口服阻滞剂普萘洛尔。针对一过性甲减者，可适当给予左甲状腺素替代治疗。
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2.2 误诊原因分析及预防 由于亚急性甲状腺炎临床表现多样化，且患者就诊时处于不同的病期，甲状腺激素水平可随病情减轻而降低，因而易误诊[4]。误诊原因：①对疾病特征认识不足。亚急性甲状腺炎起病前期多有上呼吸道感染表现，当鼻塞、流涕、发热、咽痛等上感症状较明显而甲状腺局部表现轻微时易误诊为上呼吸道感染。②对患者缺乏详细的病史询问和认真的体格检查。基层医院医生容易忽视一些基本查体步骤，仅仅依据患者的某些特定主观症状或局部特征进行病史询问及体格检查，得到的病史资料不完整。③缺乏必要的实验室检查。基层医院由于缺乏相应的实验室检查及核医学设备，加之缺乏内分泌专业医生及知识，一定程度上限制了对亚急性甲状腺炎的正确诊断。④疗效不佳，未考虑诊断是否有误。临床工作中疾病的疗效常能验证临床诊断的正确与否，当拟诊的疾病给予相应的治疗后出现疗效不佳的情况时，应首先考虑到诊断是否正确，及时调整诊断思路。
综上所述临床医生应加强对该病的认识，充分了解本病临床表现的多样性，在接诊过程中仔细询问病史，全面细致体格检查，结合实验室检查结果，综合全面分析以提高早期临床变现不典型亚急性甲状腺炎的确诊率，避免疾病的误诊。
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参考文献
[1] Fatourechi V，Aniszewski JP，Fatourdchi GE，et al.Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort：Olmsted County，Minnesota，study[J].Clin Endocrinol Metab，2003，88(5)：2100-2105.
[2] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：726.
[3] 刘夕斌，王志勇，郭静，等.甲基强的松龙治疗亚急性甲状腺炎的体会[J].华北煤炭医学院学报，2007，9(1)：55-56.
[4] 周丽萍，王晓勤.亚急性甲状腺炎59例临床分析[J].中国临床实用医学，2007，1(1)：33-34., 百拇医药(刘艳玲)
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