急性左心衰患者抗生素相关性凝血功能障碍3例
【关键词】 急性左心衰；心衰单元；抗生素；凝血功能障碍；维生素
【中图分类号】 R541.6+1 【文献标识码】 A
急性左心衰竭是指急性发作或突然加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，包括合并因组织器官灌注不足产生心源性休克的综合征。急性心衰单元(Acute Heart Failure unit， AHFU)的成立为抢救该类患者打造了良好的基础。急性左心衰常有诸如情绪波动、贫血、感染、心肌缺血等诱因存在，若抢救不及时可造成肝、肾、凝血系统等多系统功能不全，预后凶险。下面报告我院AHFU中急性左心衰患者因使用抗生素导致的凝血功能障碍3例。
1 病例介绍
3位患者均为老年女性，因慢性心衰急性发作收入AHFU重症监护室，其共同特点为咳嗽、咳黄色黏痰，迁延数周，床旁胸片可见双肺炎症并少量胸腔积液，床旁超声估测其LVEF0.25-0.30，化验结果提示血象升高，PCT(前降钙素)升高，考虑肺部感染诱发慢性心衰急性发作，在予以指南导向药物治疗(Guideline-Directed Medical Therapy，GDMT)的基础上，因为考虑为社区获得性感染(CAP)，在暂时没有病原学证据时经验性用药，有2例加用莫西沙星(拜复乐)0.4g ivdrip qd，1例应用了头孢哌酮舒巴坦(舒普深)3g ivdrip q8h抗感染。应用抗生素后第2-4天，患者肝肾功、血生化等各项指标都趋于正常时，其凝血功能均出现明显异常，凝血系列示部分活化凝血酶原时间(APTT)和凝血酶原时间(PT)均明显延长，其中以PT延长最为显著，化验室报告危急值，PT-INR高达4-6左右，查其凝血因子Ⅶ、Ⅸ和X水平均在正常范围。患者无危及生命的大出血，甚至牙龈出血以及皮肤黏膜出血均未发现，在严密观察下，我们应用维生素K130mg ivdrip st，并未输注血制品，次日复查患者凝血功能恢复正常。同时我们停用抗生素，加强营养支持，患者心衰症状逐渐得到控制，3人均顺利出院。
, 百拇医药
2 讨论
凝血功能障碍是指一类因凝血因子缺乏以及功能异常所致的具有高危出血风险的疾病[1]，分为先天性和获得性两类，先天性凝血功能障碍常有家族史，如血友病等，而后天获得性凝血功能障碍常多有原发病，伴多种凝血因子缺乏，临床上除表现为凝血时间延长、出血外还伴有原发病的症状及体征。
维生素K在凝血过程中发挥了重要作用，又称“凝血维生素”，其水平降低时可引起维生素K依赖性凝血因子缺乏(如凝血酶原、因子Ⅶ、Ⅸ和X、调节蛋白PC、PS等)[2]。严重缺乏时常出现颅脑自发性出血，危及生命。维生素K可分为K1、K2和K3，维生素K1是脂溶性的，来源于食物，绿叶蔬菜中含量丰富，维生素K2由寄生于小肠或结肠内的细菌合成，维生素K3为人工合成，是水溶性的。人体对维生素K的需要量每日约1μg/kg。生理条件下，维生素K依赖性凝血因子在肝脏内合成过程中其N段谷氨酸需加羧基化反应，维生素K是该反应的重要辅酶，维生素K缺乏致使肝脏合成了凝血活性低或无活性的结构异常的蛋白质，导致凝血功能障碍[3]。
, 百拇医药
感染是急性左心衰的常见诱因之一，通常会在改善心功能的同时使用抗生素控制感染。急性左心衰竭患者亦常合并肝、肾脏功能不全，主要与组织灌注不良、氧化应激等相关。因大部分凝血因子是在肝脏合成，所以肝功能不全常带来继发性凝血功能障碍，只有在充分改善心脏功能后各脏器功能才能逐渐恢复，而抗生素的使用导致肠道菌群失调，再加上心衰患者胃肠道淤血导致食欲不振，影响了营养物质的摄入，导致维生素K以及依赖维生素K凝血因子合成不足，造成凝血系统障碍，存在发生危及生命大出血的可能性。急性左心衰患者使用抗生素后出现凝血功能障碍，首先应积极治疗原发病，改善心功能，若肝功能受损则采用保肝治疗，若肝功能大致正常，应注意积极补充维生素K，通常1到2天患者凝血功能即可恢复。如有必要也可输注新鲜血浆或冷沉淀。
普通患者凝血功能并非每日必查的检验项目，因此，抗生素合并的凝血功能障碍，究竟发生率有多少尚难以统计，此前三代头孢曾有过类似报道[4]，估计这种凝血异常为一过性，不会造成严重后果，密切观察、早期发现具有重要意义。凝血障碍的原因需要与严重心衰产生肝功能不全导致的凝血障碍相鉴别。而对于危重患者，尤其是急性冠脉综合征患者需要口服双联抗血小板药物，若合并抗生素相关的凝血障碍则会提高出血风险，危及生命，因此应注意定期复查凝血功能，及时做出相应调整，以保障患者安全。
, 百拇医药
参考文献
[1] Amitrano L，Guardascione MA，Brancaccio V，et al.Coagulation disorders in liver disease[J].Semin Liver Dis，2002，22(1)：83-96.
[2] Shearer MJ.Vitamin K[J].Lancet，1995，345(8944)：229-34.
[3] Shearer MJ，Fu X，Booth SL.Vitamin K nutrition，metabolism，and requirements：current concepts and future research[J].Adv Nutr，2012，3(2)：182-195.
[4] Wong RS，Cheng G，Chan NP，et a1.Use of cefoperazone still needs a caution for bleeding from induced vitamin K deficiency. Am J Hematol，2006，81(1)：76., 百拇医药(边圆 吕瑞娟)
【中图分类号】 R541.6+1 【文献标识码】 A
急性左心衰竭是指急性发作或突然加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，包括合并因组织器官灌注不足产生心源性休克的综合征。急性心衰单元(Acute Heart Failure unit， AHFU)的成立为抢救该类患者打造了良好的基础。急性左心衰常有诸如情绪波动、贫血、感染、心肌缺血等诱因存在，若抢救不及时可造成肝、肾、凝血系统等多系统功能不全，预后凶险。下面报告我院AHFU中急性左心衰患者因使用抗生素导致的凝血功能障碍3例。
1 病例介绍
3位患者均为老年女性，因慢性心衰急性发作收入AHFU重症监护室，其共同特点为咳嗽、咳黄色黏痰，迁延数周，床旁胸片可见双肺炎症并少量胸腔积液，床旁超声估测其LVEF0.25-0.30，化验结果提示血象升高，PCT(前降钙素)升高，考虑肺部感染诱发慢性心衰急性发作，在予以指南导向药物治疗(Guideline-Directed Medical Therapy，GDMT)的基础上，因为考虑为社区获得性感染(CAP)，在暂时没有病原学证据时经验性用药，有2例加用莫西沙星(拜复乐)0.4g ivdrip qd，1例应用了头孢哌酮舒巴坦(舒普深)3g ivdrip q8h抗感染。应用抗生素后第2-4天，患者肝肾功、血生化等各项指标都趋于正常时，其凝血功能均出现明显异常，凝血系列示部分活化凝血酶原时间(APTT)和凝血酶原时间(PT)均明显延长，其中以PT延长最为显著，化验室报告危急值，PT-INR高达4-6左右，查其凝血因子Ⅶ、Ⅸ和X水平均在正常范围。患者无危及生命的大出血，甚至牙龈出血以及皮肤黏膜出血均未发现，在严密观察下，我们应用维生素K130mg ivdrip st，并未输注血制品，次日复查患者凝血功能恢复正常。同时我们停用抗生素，加强营养支持，患者心衰症状逐渐得到控制，3人均顺利出院。
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2 讨论
凝血功能障碍是指一类因凝血因子缺乏以及功能异常所致的具有高危出血风险的疾病[1]，分为先天性和获得性两类，先天性凝血功能障碍常有家族史，如血友病等，而后天获得性凝血功能障碍常多有原发病，伴多种凝血因子缺乏，临床上除表现为凝血时间延长、出血外还伴有原发病的症状及体征。
维生素K在凝血过程中发挥了重要作用，又称“凝血维生素”，其水平降低时可引起维生素K依赖性凝血因子缺乏(如凝血酶原、因子Ⅶ、Ⅸ和X、调节蛋白PC、PS等)[2]。严重缺乏时常出现颅脑自发性出血，危及生命。维生素K可分为K1、K2和K3，维生素K1是脂溶性的，来源于食物，绿叶蔬菜中含量丰富，维生素K2由寄生于小肠或结肠内的细菌合成，维生素K3为人工合成，是水溶性的。人体对维生素K的需要量每日约1μg/kg。生理条件下，维生素K依赖性凝血因子在肝脏内合成过程中其N段谷氨酸需加羧基化反应，维生素K是该反应的重要辅酶，维生素K缺乏致使肝脏合成了凝血活性低或无活性的结构异常的蛋白质，导致凝血功能障碍[3]。
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感染是急性左心衰的常见诱因之一，通常会在改善心功能的同时使用抗生素控制感染。急性左心衰竭患者亦常合并肝、肾脏功能不全，主要与组织灌注不良、氧化应激等相关。因大部分凝血因子是在肝脏合成，所以肝功能不全常带来继发性凝血功能障碍，只有在充分改善心脏功能后各脏器功能才能逐渐恢复，而抗生素的使用导致肠道菌群失调，再加上心衰患者胃肠道淤血导致食欲不振，影响了营养物质的摄入，导致维生素K以及依赖维生素K凝血因子合成不足，造成凝血系统障碍，存在发生危及生命大出血的可能性。急性左心衰患者使用抗生素后出现凝血功能障碍，首先应积极治疗原发病，改善心功能，若肝功能受损则采用保肝治疗，若肝功能大致正常，应注意积极补充维生素K，通常1到2天患者凝血功能即可恢复。如有必要也可输注新鲜血浆或冷沉淀。
普通患者凝血功能并非每日必查的检验项目，因此，抗生素合并的凝血功能障碍，究竟发生率有多少尚难以统计，此前三代头孢曾有过类似报道[4]，估计这种凝血异常为一过性，不会造成严重后果，密切观察、早期发现具有重要意义。凝血障碍的原因需要与严重心衰产生肝功能不全导致的凝血障碍相鉴别。而对于危重患者，尤其是急性冠脉综合征患者需要口服双联抗血小板药物，若合并抗生素相关的凝血障碍则会提高出血风险，危及生命，因此应注意定期复查凝血功能，及时做出相应调整，以保障患者安全。
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参考文献
[1] Amitrano L，Guardascione MA，Brancaccio V，et al.Coagulation disorders in liver disease[J].Semin Liver Dis，2002，22(1)：83-96.
[2] Shearer MJ.Vitamin K[J].Lancet，1995，345(8944)：229-34.
[3] Shearer MJ，Fu X，Booth SL.Vitamin K nutrition，metabolism，and requirements：current concepts and future research[J].Adv Nutr，2012，3(2)：182-195.
[4] Wong RS，Cheng G，Chan NP，et a1.Use of cefoperazone still needs a caution for bleeding from induced vitamin K deficiency. Am J Hematol，2006，81(1)：76., 百拇医药(边圆 吕瑞娟)
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