VSD联合外固定架治疗桡骨远端骨折伴急性腕管综合征的临床应用
【摘 要】 目的 探讨一期使用一次性使用负压引流护创材料(vacuum sealing drainage，VSD)联合外固定架治疗桡骨远端骨折伴急性腕管综合征的治疗效果。方法 将30例桡骨远端骨折伴急性腕管综合征采用VSD联合外固定架治疗，待创面清洁或肉芽新鲜后，结合游离皮片、转移皮瓣或游离肌皮瓣移植覆盖创面。结果 30例患者创面无感染，皮肤愈合好，骨折愈合良好，肢体功能良好。结论 一期使用外固定架配合VSD可以复位骨折，创面及减张切口引流充分，降低感染发生率，促进肉芽组织生长，减少血管、神经及肌肉的进一步损伤，是早期治疗桡骨远端骨折伴急性腕管综合征的一种有效、简易的方法。
【关键词】 桡骨远端骨折；急性腕管综合征；VSD 外固定架
【中图分类号】 R274.11 【文献标识码】 A
桡骨远端骨折非常常见，约占平时骨折的1/10，多见于老年妇女及青壮年。桡骨远端骨折发病率逐年上升，受到交通及医疗技术的限制，出现了大量的急性腕管综合征等并发症，感染、坏死、不愈合以及肢体功能差长期困扰临床工作者，及时给予减张、复位固定骨折、软组织覆盖及修复软组织成为治疗关键，本研究回顾性分析我院2010年1月—2014年8月共30例桡骨远端骨折伴急性腕管综合征采用VSD联合外固定架治疗患者，对骨折的固定、肢体的稳定、减张、促进骨折愈合、降低感染率、减少并发症等方面研究，分析其优势和安全性。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例，男13例，女18例，年龄20-72岁，平均50.5岁，左侧12例，右侧19例，Colles骨折23例，Smith骨折8例，按AO分型：C1：7例，C2：9例，C3：15例；受伤原因：车祸伤8例，重物砸伤2例，动物咬伤1例，高处坠落及跌伤20例。10例为开放性骨折(4例伴较大骨缺损丢失)，创面中度污染6例，重度污染4例；伤后至手术时间4-72h。
1.2 临床标准 (1)明确诊断；(2)闭合性及开放性骨折伴急性腕管综合征以及软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染适合此类手术治疗；(3)对软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度骨折或损伤严重需要截肢者排除此类手术治疗。
1.3 材料 ①VSD敷料：由广州市快康医疗器械有限公司生产，高分子聚合材料聚乙烯醇合成的医用泡沫敷料；②生物透性薄膜一种具有粘合性的聚胺甲酸乙酯薄膜；③三通接头在各引流管之间起到连接作用；④负压源可使用VSD专用吸引机、床头中心负压装置或交替使用普通电动吸引机持续吸引。
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1.4 治疗方法
1.4.1 术前处理 所有患者均在生命体征平稳后，根据全身情况、创面、 X线片(腕关节正、侧、斜位，必要时CT扫描及三维CT重建)，确定手术方案。受伤超过8h，创面常规细菌培养、药敏试验，指导抗生素使用。手术时间为伤后3-72h，平均(8.6±1.8)h。
1.4.2 术中处理 手术在臂丛阻滞麻醉下进行，开放性骨折需进行彻底清创。对骨折断端复位，彻底减张，应用外固定支架固定；闭合性骨折伴急性腕管综合征，直接减张、外固定架固定[1]，方法为：先闭合穿孔拧入桡骨螺钉两枚(直径4mm)，安置远端主体连接杆和钉栓，上紧螺栓，初步手法复位，同法依次拧入第2掌骨螺钉2枚(直径3mm)，安置主体连接杆、万向球、钉栓和螺栓，在C型臂X线机透视下进一步复位，上紧螺钉和锁紧装置，将腕关节固定在尺偏中立位或尺偏轻度屈腕位，Smith骨折固定在腕尺偏背伸25度位[2]。视创面大小和形状将VSD材料进行修剪，有创腔者按创腔的大小处理后填入。VSD材料边缘与周围正常皮肤固定缝合，用生物透性薄膜将VSD与引流管覆盖密封，引流管连接中心负压持续吸引。
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1.4.3 术后处理 术后次日摄X线片，指导患者肩、肘、手功能锻炼。术后3周、6周、3月、6月及12月随访摄片复查，3周后如原为尺偏轻度屈腕位固定者改为中立位固定。根据X线片所见情况，4-6周松开紧锁装置，鼓励患者积极活动腕关节，6-7周骨折临床愈合后拆除外固定架，继续加强功能锻炼。创面封闭后不用再做其他处理，密切观察负压状况，是否出现漏气、积液或者堵塞，根据情况进行冲洗及更换，5-10天后拆去VSD。创面肉芽组织生长好，行游离植皮修复或选用皮瓣移植修复。创面肉芽组织生长较差或引流物较多者，再次清创更换VSD；骨缺损较重者，待创面稳定去除外固定架、自体髂骨植骨、钢板内固定。
2 结果
本组患者10例软组织缺损较大行两次负压封闭引流，余20例一次负压封闭引流后植皮或转位皮瓣治愈，4例较大骨缺损，后期自体髂骨植骨及内固定，使用VSD为7-10天，平均(8.0±0.6)天。观察创面肉芽新鲜，颗粒状，易出血。使用过程中未发现过敏及毒性反应，创面采用中厚皮片植皮治愈26例，局部转移皮瓣治愈4例。30例患者手部肿胀1周内消退、随访6-12月，神经症状逐步恢复，29例完全恢复，1例动物咬伤致正中神经断裂行吻合后部分恢复，骨折愈合好，无感染病例。创面愈合好，表面平坦，颜色正常，通过6-7周外固定架拆除及指导功能锻炼，腕关节及手指功能活动恢复较好。
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经该治疗后最终结果评定标准评分所得结果见表1。
3 讨论
减张、骨折复位固定、创面修复、恢复功能是治疗桡骨远端骨折伴急性腕管综合征的关键。骨折固定能很好维持骨折复位、肢体早期功能锻炼，减少软组织、血管、神经的再损伤，促进软组织、血管、神经的愈合，降低感染率；为骨折愈合、防止骨不连和骨髓炎创造条件。
3.1 骨折固定 急性腕管综合征及开放性骨折应快速处理，尽量减少组织损伤，避免感染、坏死。骨折处理应简单、迅速、有效。我院多年来对该类患者进行牵引、夹板、石膏外固定、内固定等操作，均不能避免感染和坏死。近年来外固定支架在桡骨远端骨折伴急性腕管综合征的治疗中取得了很好的效果，与传统的固定方式相比具有以下优点：①“简单、迅速、有效”，固定有效，软组织影响小，安装快，手术用时短；②有效利用韧带整复原理进行复位及固定；③可同期对创面进行观察、换药、植皮及皮瓣转移手术等；④有效的稳定性可早期功能锻炼，刺激骨痂生长，提高骨折愈合质量[2]。对骨折断端尽早行外固定支架复位固定，不仅能减轻疼痛刺激，减少出血和降低炎性细胞因子的释放，还可以减少软组织、神经、血管的再损伤以及为软组织、神经修复提供稳定的环境。
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3.2 创面修复 桡骨远端骨折伴急性腕管综合征尤其是开放性骨折伴组织缺损，因污染重、创伤重、组织暴露时间长、引流不畅，易出现创面感染和骨髓炎。一次性使用负压引流护创材料，封闭使作为引流动力的高负压得以维持，引流通畅，同时使被引流区与外界隔绝，有效地防止污染及减少感染。增加创面血供，改善创面微循环，促进肉芽组织生长[3]。与传统的治疗方法相比，一次性使用负压引流护创材料具有如下优点[4-6]：①密闭的系统，无需开放换药、引流充分，保持创面清洁，减少感染；②明显增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞，成纤维细胞的增值和微血管密度，促进肉芽组织生长，为早期植皮创造条件，缩短治疗时间；③操作简单、快捷有效；④不用天天换药，减轻患者痛苦及感染机会，减少抗生素使用，降低医疗费用。
综上所述，VSD联合外固定架早期治疗桡骨远端骨折伴急性腕管综合征，有极大的优势，既稳定了骨折断端，快速减张挽救血管、神经及肌肉组织，又最大限度地减少感染概率，降低了缺血性肌挛缩、肢端坏死甚至截肢的风险，缩短治疗时间，降低了医疗费用，保留了肢体功能，提高患者的劳动能力及生活质量，值得临床广泛应用。
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参考文献
[1] 王晓腾，陈昌伟，等.急性腕管综合征的手术治疗[J].中国骨伤，2006，19(7)：428-429.
[2] 陈长龙，邬春亮，章卓路，等.外固定架治疗桡骨远端骨折[J].中华创伤杂志，2005，10.(12)：838-839.
[3] 裘华德，王彦峰.负压封闭引流技术介绍[J].中国实用外科杂志，1998，18(4)：233-234.
[4] 姚元章，黄显凯，麻晓林，等.创伤性软组织缺损的负压封闭治疗[J].中国修复重建外科杂志，2002，16(6)：388-390.
[5] 黄雄飞，杜靖远.真空封闭技术治疗开放性骨折合并的感染创面[J].中华创伤杂志，2002，18(10)：604-606.
[6] 王学文，范小淘，李伟，等.负压封闭引流技术在骨科的临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(7)：583-584., http://www.100md.com(杨冬 杨成 何键 谭力文 雷敏 王红叶)
【关键词】 桡骨远端骨折；急性腕管综合征；VSD 外固定架
【中图分类号】 R274.11 【文献标识码】 A
桡骨远端骨折非常常见，约占平时骨折的1/10，多见于老年妇女及青壮年。桡骨远端骨折发病率逐年上升，受到交通及医疗技术的限制，出现了大量的急性腕管综合征等并发症，感染、坏死、不愈合以及肢体功能差长期困扰临床工作者，及时给予减张、复位固定骨折、软组织覆盖及修复软组织成为治疗关键，本研究回顾性分析我院2010年1月—2014年8月共30例桡骨远端骨折伴急性腕管综合征采用VSD联合外固定架治疗患者，对骨折的固定、肢体的稳定、减张、促进骨折愈合、降低感染率、减少并发症等方面研究，分析其优势和安全性。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例，男13例，女18例，年龄20-72岁，平均50.5岁，左侧12例，右侧19例，Colles骨折23例，Smith骨折8例，按AO分型：C1：7例，C2：9例，C3：15例；受伤原因：车祸伤8例，重物砸伤2例，动物咬伤1例，高处坠落及跌伤20例。10例为开放性骨折(4例伴较大骨缺损丢失)，创面中度污染6例，重度污染4例；伤后至手术时间4-72h。
1.2 临床标准 (1)明确诊断；(2)闭合性及开放性骨折伴急性腕管综合征以及软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染适合此类手术治疗；(3)对软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度骨折或损伤严重需要截肢者排除此类手术治疗。
1.3 材料 ①VSD敷料：由广州市快康医疗器械有限公司生产，高分子聚合材料聚乙烯醇合成的医用泡沫敷料；②生物透性薄膜一种具有粘合性的聚胺甲酸乙酯薄膜；③三通接头在各引流管之间起到连接作用；④负压源可使用VSD专用吸引机、床头中心负压装置或交替使用普通电动吸引机持续吸引。
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1.4 治疗方法
1.4.1 术前处理 所有患者均在生命体征平稳后，根据全身情况、创面、 X线片(腕关节正、侧、斜位，必要时CT扫描及三维CT重建)，确定手术方案。受伤超过8h，创面常规细菌培养、药敏试验，指导抗生素使用。手术时间为伤后3-72h，平均(8.6±1.8)h。
1.4.2 术中处理 手术在臂丛阻滞麻醉下进行，开放性骨折需进行彻底清创。对骨折断端复位，彻底减张，应用外固定支架固定；闭合性骨折伴急性腕管综合征，直接减张、外固定架固定[1]，方法为：先闭合穿孔拧入桡骨螺钉两枚(直径4mm)，安置远端主体连接杆和钉栓，上紧螺栓，初步手法复位，同法依次拧入第2掌骨螺钉2枚(直径3mm)，安置主体连接杆、万向球、钉栓和螺栓，在C型臂X线机透视下进一步复位，上紧螺钉和锁紧装置，将腕关节固定在尺偏中立位或尺偏轻度屈腕位，Smith骨折固定在腕尺偏背伸25度位[2]。视创面大小和形状将VSD材料进行修剪，有创腔者按创腔的大小处理后填入。VSD材料边缘与周围正常皮肤固定缝合，用生物透性薄膜将VSD与引流管覆盖密封，引流管连接中心负压持续吸引。
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1.4.3 术后处理 术后次日摄X线片，指导患者肩、肘、手功能锻炼。术后3周、6周、3月、6月及12月随访摄片复查，3周后如原为尺偏轻度屈腕位固定者改为中立位固定。根据X线片所见情况，4-6周松开紧锁装置，鼓励患者积极活动腕关节，6-7周骨折临床愈合后拆除外固定架，继续加强功能锻炼。创面封闭后不用再做其他处理，密切观察负压状况，是否出现漏气、积液或者堵塞，根据情况进行冲洗及更换，5-10天后拆去VSD。创面肉芽组织生长好，行游离植皮修复或选用皮瓣移植修复。创面肉芽组织生长较差或引流物较多者，再次清创更换VSD；骨缺损较重者，待创面稳定去除外固定架、自体髂骨植骨、钢板内固定。
2 结果
本组患者10例软组织缺损较大行两次负压封闭引流，余20例一次负压封闭引流后植皮或转位皮瓣治愈，4例较大骨缺损，后期自体髂骨植骨及内固定，使用VSD为7-10天，平均(8.0±0.6)天。观察创面肉芽新鲜，颗粒状，易出血。使用过程中未发现过敏及毒性反应，创面采用中厚皮片植皮治愈26例，局部转移皮瓣治愈4例。30例患者手部肿胀1周内消退、随访6-12月，神经症状逐步恢复，29例完全恢复，1例动物咬伤致正中神经断裂行吻合后部分恢复，骨折愈合好，无感染病例。创面愈合好，表面平坦，颜色正常，通过6-7周外固定架拆除及指导功能锻炼，腕关节及手指功能活动恢复较好。
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经该治疗后最终结果评定标准评分所得结果见表1。
3 讨论
减张、骨折复位固定、创面修复、恢复功能是治疗桡骨远端骨折伴急性腕管综合征的关键。骨折固定能很好维持骨折复位、肢体早期功能锻炼，减少软组织、血管、神经的再损伤，促进软组织、血管、神经的愈合，降低感染率；为骨折愈合、防止骨不连和骨髓炎创造条件。
3.1 骨折固定 急性腕管综合征及开放性骨折应快速处理，尽量减少组织损伤，避免感染、坏死。骨折处理应简单、迅速、有效。我院多年来对该类患者进行牵引、夹板、石膏外固定、内固定等操作，均不能避免感染和坏死。近年来外固定支架在桡骨远端骨折伴急性腕管综合征的治疗中取得了很好的效果，与传统的固定方式相比具有以下优点：①“简单、迅速、有效”，固定有效，软组织影响小，安装快，手术用时短；②有效利用韧带整复原理进行复位及固定；③可同期对创面进行观察、换药、植皮及皮瓣转移手术等；④有效的稳定性可早期功能锻炼，刺激骨痂生长，提高骨折愈合质量[2]。对骨折断端尽早行外固定支架复位固定，不仅能减轻疼痛刺激，减少出血和降低炎性细胞因子的释放，还可以减少软组织、神经、血管的再损伤以及为软组织、神经修复提供稳定的环境。
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3.2 创面修复 桡骨远端骨折伴急性腕管综合征尤其是开放性骨折伴组织缺损，因污染重、创伤重、组织暴露时间长、引流不畅，易出现创面感染和骨髓炎。一次性使用负压引流护创材料，封闭使作为引流动力的高负压得以维持，引流通畅，同时使被引流区与外界隔绝，有效地防止污染及减少感染。增加创面血供，改善创面微循环，促进肉芽组织生长[3]。与传统的治疗方法相比，一次性使用负压引流护创材料具有如下优点[4-6]：①密闭的系统，无需开放换药、引流充分，保持创面清洁，减少感染；②明显增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞，成纤维细胞的增值和微血管密度，促进肉芽组织生长，为早期植皮创造条件，缩短治疗时间；③操作简单、快捷有效；④不用天天换药，减轻患者痛苦及感染机会，减少抗生素使用，降低医疗费用。
综上所述，VSD联合外固定架早期治疗桡骨远端骨折伴急性腕管综合征，有极大的优势，既稳定了骨折断端，快速减张挽救血管、神经及肌肉组织，又最大限度地减少感染概率，降低了缺血性肌挛缩、肢端坏死甚至截肢的风险，缩短治疗时间，降低了医疗费用，保留了肢体功能，提高患者的劳动能力及生活质量，值得临床广泛应用。
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参考文献
[1] 王晓腾，陈昌伟，等.急性腕管综合征的手术治疗[J].中国骨伤，2006，19(7)：428-429.
[2] 陈长龙，邬春亮，章卓路，等.外固定架治疗桡骨远端骨折[J].中华创伤杂志，2005，10.(12)：838-839.
[3] 裘华德，王彦峰.负压封闭引流技术介绍[J].中国实用外科杂志，1998，18(4)：233-234.
[4] 姚元章，黄显凯，麻晓林，等.创伤性软组织缺损的负压封闭治疗[J].中国修复重建外科杂志，2002，16(6)：388-390.
[5] 黄雄飞，杜靖远.真空封闭技术治疗开放性骨折合并的感染创面[J].中华创伤杂志，2002，18(10)：604-606.
[6] 王学文，范小淘，李伟，等.负压封闭引流技术在骨科的临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(7)：583-584., http://www.100md.com(杨冬 杨成 何键 谭力文 雷敏 王红叶)
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