长托宁与阿托品治疗急性有机磷农药中毒的对比疗效分析
【摘 要】 目的 观察和比较长托宁和阿托品治疗在抢救急性有机磷农药中毒患者中的临床效果，以促进临床用药。方法 应用快速彻底洗胃，合理足量使用抗胆碱与胆碱酯酶复活剂和积极防治并发症，将入选病例随机分为长托宁组与阿托品组，比较两组病例的临床疗效。结果 98例急性有机磷农药中毒病人救治成功88例，10例死亡，成功率89.7%，长托宁组和阿托品组有效率分别为98%和81.2%。结论 急性有机磷农药中毒的抢救关键是尽快彻底有效的洗胃，早期快速足量应用抗胆碱及胆碱酯酶复活剂，提高抢救成功率，长托宁治疗急性有机磷农药中毒优于阿托品。
【关键词】 有机磷农药；中毒；长托宁；阿托品
【中图分类号】 R139+.3 【文献标识码】 A
急性有机磷农药中毒占各种急诊中毒的49.1%，居各种中毒之首[1]。其毒性大，作用快，患者中毒后如不及时急救，可在短时间内致死[2]。因此，有机磷农药中毒抢救是中毒抢救最重要的课题之一。2004年12月—2012年12月，我院急诊科采用长托宁治疗急性有机磷农药中毒，取得较好的临床效果，现将其报道如下：
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1 资料和方法
1.1 病例资料 选取永川区中医院自2004年12月—2012年12月所收治98例急性有机磷农药中毒患者作为此次研究的分析对象。全部患者经诊断均确诊为有机磷农药中毒，且接受急诊科抢救治疗。其中，男30例，女68例；年龄14岁-70岁，平均(40.2±2.4)岁；有机磷农药种类：敌敌畏中毒者45例，甲拌磷中毒23例，对硫磷中毒17例，乐果中毒12例，久效磷中毒1例。中毒的途径：口服中毒者95例，经皮肤中毒者3例。中毒程度：依据《职业性急性有机磷农药中毒诊断标准及处理原则》，轻度中毒者36例，临床表现为仅有毒蕈碱样症状，胆碱酯酶活力在70%-50%之间；中度中毒者48例，临床表现为毒蕈碱样症状明显加重伴有烟碱样症状及轻度中枢神经症状，胆碱酯酶活力在50%-30%之间；重度中毒14例，临床表现为有明显毒蕈碱样症状及烟碱样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力在30%以下。
1.2 方法
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1.2.1 分组方法 按照随机数字表法将98例中毒患者分成长托宁组(50)和阿托品组(48例)。两组病例的年龄、中毒类型、中毒途径、临床症状、血胆碱酯酶活力等一般资料相比，均无明显差异(P>0.05)，故有可比性。
1.2.2 治疗方法 首先两组病例入院后均给予常规治疗。即：口服中毒者，需彻底洗胃、禁食。皮肤接触中毒者，需彻底清洗受有机磷农药污染过的皮肤、头发、指甲或伤口等，同时给予利尿、导泻、输液等对症处理及支持治疗，以防治各种并发症的发生。其次，(1)长托宁组：①轻度中毒：给予长托宁1mg-2mg、必要时合用氯解磷定500mg-750mg；②中度中毒：给予长托宁2mg-4mg、同时用氯解磷定750mg-1500mg；③重度中毒给予长托宁4mg-6mg、同时用氯解磷定1500mg-2500mg，首次给药后30分钟后，若症状无明显消失和胆碱酯酶活力<50%时，重复使用首量的半量，反之则可暂停药观察，首次给药1h-2h后，如中毒症状仍未明显消失和全血胆碱酯酶活力<50%，除重复使用首量的半量外，同时应重新洗胃和清洁皮肤、毛发，反之则可停药观察，病程48h后中毒症状基本消失，但胆碱酯酶活力<50%，考虑胆碱酯酶已老化，可停用氯解磷定，单用长托宁1mg-2mg，每8h-12h，维持长托宁化治疗3d-5d；(2)阿托品组：按照早期、足量的原则给予患者阿托品2mg-5mg，必要时合用氯解磷定500mg-750mg，中度中毒给予阿托品5mg-10mg，同时用氯解磷定750mg-1500mg，重度中毒给予10mg-15mg，同时用氯解磷定1500mg-2500mg，间隔时间为5min-30min，在快速达到“阿托品”化后，要逐渐减量并维持治疗3d-5d。其中患者中毒症状基本消失和全血(ChE)活力恢复至60%及以上时可停药观察，停药12h-24h如(ChE)活力仍保持在60%以上，可考虑让患者出院。在治疗早期，两组病例均给予胆碱酯酶复能剂氯解磷定进行治疗，治疗时间为2d-4d。
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1.3 实验室检查 住院后，所有患者均行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、达阿托品化后重复测血CHE等检查，过后每隔12h复查1次CHE。待患者痊愈后，需重新行上述各项检查。
2 结果
经过抢救治疗，长托宁组中，治愈者49例，仅1例因中毒后就诊时间太晚，来院时已经呼吸微弱，经抢救无效后死亡。而阿托品组中，治愈者39例，死亡者9例。其中，长托宁组患者的中毒症状消失时间、CHE恢复时间、治愈率、死亡率、实验室检查指标、平均住院时间等均好于阿托品组，且差异显著，有统计学意义。
3 讨论
有机磷农药(organophosphorus pesticide)中毒是指有机磷农药通过各种方式进入人体，抑制神经触突间隙的乙酰胆碱酯酶，使乙酰胆碱不能分解而在神经末梢蓄积，作用于胆碱能受体，使胆碱能神经发生过度兴奋，导致先兴奋后抑制最终衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[3，4]。其中中毒抢救的关键在于使用高选择性抗胆碱药物增加疗效，同时减少不良反应。目前阿托品是救治AOPP传统的解毒剂，但其给药剂量及给予时间不容易掌握，副作用较大，因此不是治疗AOPP的理想用药[5]。
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而长托宁(盐酸戊乙奎醚注射液)，其化学名称为3-(2-环戊基-2羟基-2苯基-乙氧基)奎宁环烷盐酸盐，是军事医学科学院毒物药物研究所设计合成的新型抗胆碱能药物，其主要作用特点是对胆碱能受体亚型具有选择性抑制，比阿托品毒性作用轻，作用强而全面，持续作用时间长，广泛用于麻醉前给药、对抗有机磷的毒性作用等[7，8]。其优为：起效时间和达峰时间更短、消除半衰期延长。对中枢和外周M受体(除M2受体)和N受体作用更强，无阿托品引起的心率增快和心肌耗氧量增加等不良反应。治疗剂量的长托宁能够较好地拮抗有机磷毒物中毒引起的中枢中毒症状和外周的毒蕈碱样中毒症状，但是由于对M2受体无明显作用，因而无心率增加的不良反应[9]。综上所述，长托宁起效快、作用持久，不易蓄积，不会引起阿托品中毒那样的严重反应，所以安全性高，且对胆碱酯酶恢复有良好疗效，故可取代阿托品治疗有机磷农药中毒。
参考文献
[1] 郑本端，郑丽阳，陈永裕.重症急性有机磷农药中毒38例抢救治疗及护理体会[J].中国现代医生，2008，46(18)：213.
, 百拇医药
[2] 邓慧敏，包飞建.急性有机磷农药中毒并发症的系统对策[J].中国现代医生，2007，45(10)：106.
[3] 吴红晶，楼滨城，黄岱坤，等.盐酸戊乙奎醚治疗有机磷农药中毒临床研究[J].北京大学学报：医学版，2001，33(1)：82.
[4] 梁剑.盐酸戊乙奎醚治疗急性有机磷农药中毒的观察[J].中国现代医生，2007，45(4)：3.
[5] 曾繁忠.盐酸戊乙奎醚(长托宁)取代阿托品救治有机磷农药中毒技术[M].北京：军事医学科学出版社，2004：55-62.
[6] 李志强，杜艳君，李颖.长托宁+阿托品治疗急性有机磷农药中毒的疗效观察[J].中国现代医生，2008，46(21)：39.
[7] 王一镗，茅志诚.袖珍临床急诊手册[M].北京：中国医药科技出版社，2004.
[8] 陈孝治.长托宁[J].中南药学，2003，1(3)：188-189.
[9] 刘晓晴，孙海艳.长托宁、阿托品抢救有机磷农药中毒2例体会[J].临床和实验医学杂志，2008，7(3)：175., http://www.100md.com(吴玄生 熊念芬 尹扬光)
【关键词】 有机磷农药；中毒；长托宁；阿托品
【中图分类号】 R139+.3 【文献标识码】 A
急性有机磷农药中毒占各种急诊中毒的49.1%，居各种中毒之首[1]。其毒性大，作用快，患者中毒后如不及时急救，可在短时间内致死[2]。因此，有机磷农药中毒抢救是中毒抢救最重要的课题之一。2004年12月—2012年12月，我院急诊科采用长托宁治疗急性有机磷农药中毒，取得较好的临床效果，现将其报道如下：
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1 资料和方法
1.1 病例资料 选取永川区中医院自2004年12月—2012年12月所收治98例急性有机磷农药中毒患者作为此次研究的分析对象。全部患者经诊断均确诊为有机磷农药中毒，且接受急诊科抢救治疗。其中，男30例，女68例；年龄14岁-70岁，平均(40.2±2.4)岁；有机磷农药种类：敌敌畏中毒者45例，甲拌磷中毒23例，对硫磷中毒17例，乐果中毒12例，久效磷中毒1例。中毒的途径：口服中毒者95例，经皮肤中毒者3例。中毒程度：依据《职业性急性有机磷农药中毒诊断标准及处理原则》，轻度中毒者36例，临床表现为仅有毒蕈碱样症状，胆碱酯酶活力在70%-50%之间；中度中毒者48例，临床表现为毒蕈碱样症状明显加重伴有烟碱样症状及轻度中枢神经症状，胆碱酯酶活力在50%-30%之间；重度中毒14例，临床表现为有明显毒蕈碱样症状及烟碱样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力在30%以下。
1.2 方法
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1.2.1 分组方法 按照随机数字表法将98例中毒患者分成长托宁组(50)和阿托品组(48例)。两组病例的年龄、中毒类型、中毒途径、临床症状、血胆碱酯酶活力等一般资料相比，均无明显差异(P>0.05)，故有可比性。
1.2.2 治疗方法 首先两组病例入院后均给予常规治疗。即：口服中毒者，需彻底洗胃、禁食。皮肤接触中毒者，需彻底清洗受有机磷农药污染过的皮肤、头发、指甲或伤口等，同时给予利尿、导泻、输液等对症处理及支持治疗，以防治各种并发症的发生。其次，(1)长托宁组：①轻度中毒：给予长托宁1mg-2mg、必要时合用氯解磷定500mg-750mg；②中度中毒：给予长托宁2mg-4mg、同时用氯解磷定750mg-1500mg；③重度中毒给予长托宁4mg-6mg、同时用氯解磷定1500mg-2500mg，首次给药后30分钟后，若症状无明显消失和胆碱酯酶活力<50%时，重复使用首量的半量，反之则可暂停药观察，首次给药1h-2h后，如中毒症状仍未明显消失和全血胆碱酯酶活力<50%，除重复使用首量的半量外，同时应重新洗胃和清洁皮肤、毛发，反之则可停药观察，病程48h后中毒症状基本消失，但胆碱酯酶活力<50%，考虑胆碱酯酶已老化，可停用氯解磷定，单用长托宁1mg-2mg，每8h-12h，维持长托宁化治疗3d-5d；(2)阿托品组：按照早期、足量的原则给予患者阿托品2mg-5mg，必要时合用氯解磷定500mg-750mg，中度中毒给予阿托品5mg-10mg，同时用氯解磷定750mg-1500mg，重度中毒给予10mg-15mg，同时用氯解磷定1500mg-2500mg，间隔时间为5min-30min，在快速达到“阿托品”化后，要逐渐减量并维持治疗3d-5d。其中患者中毒症状基本消失和全血(ChE)活力恢复至60%及以上时可停药观察，停药12h-24h如(ChE)活力仍保持在60%以上，可考虑让患者出院。在治疗早期，两组病例均给予胆碱酯酶复能剂氯解磷定进行治疗，治疗时间为2d-4d。
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1.3 实验室检查 住院后，所有患者均行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、达阿托品化后重复测血CHE等检查，过后每隔12h复查1次CHE。待患者痊愈后，需重新行上述各项检查。
2 结果
经过抢救治疗，长托宁组中，治愈者49例，仅1例因中毒后就诊时间太晚，来院时已经呼吸微弱，经抢救无效后死亡。而阿托品组中，治愈者39例，死亡者9例。其中，长托宁组患者的中毒症状消失时间、CHE恢复时间、治愈率、死亡率、实验室检查指标、平均住院时间等均好于阿托品组，且差异显著，有统计学意义。
3 讨论
有机磷农药(organophosphorus pesticide)中毒是指有机磷农药通过各种方式进入人体，抑制神经触突间隙的乙酰胆碱酯酶，使乙酰胆碱不能分解而在神经末梢蓄积，作用于胆碱能受体，使胆碱能神经发生过度兴奋，导致先兴奋后抑制最终衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[3，4]。其中中毒抢救的关键在于使用高选择性抗胆碱药物增加疗效，同时减少不良反应。目前阿托品是救治AOPP传统的解毒剂，但其给药剂量及给予时间不容易掌握，副作用较大，因此不是治疗AOPP的理想用药[5]。
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而长托宁(盐酸戊乙奎醚注射液)，其化学名称为3-(2-环戊基-2羟基-2苯基-乙氧基)奎宁环烷盐酸盐，是军事医学科学院毒物药物研究所设计合成的新型抗胆碱能药物，其主要作用特点是对胆碱能受体亚型具有选择性抑制，比阿托品毒性作用轻，作用强而全面，持续作用时间长，广泛用于麻醉前给药、对抗有机磷的毒性作用等[7，8]。其优为：起效时间和达峰时间更短、消除半衰期延长。对中枢和外周M受体(除M2受体)和N受体作用更强，无阿托品引起的心率增快和心肌耗氧量增加等不良反应。治疗剂量的长托宁能够较好地拮抗有机磷毒物中毒引起的中枢中毒症状和外周的毒蕈碱样中毒症状，但是由于对M2受体无明显作用，因而无心率增加的不良反应[9]。综上所述，长托宁起效快、作用持久，不易蓄积，不会引起阿托品中毒那样的严重反应，所以安全性高，且对胆碱酯酶恢复有良好疗效，故可取代阿托品治疗有机磷农药中毒。
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[9] 刘晓晴，孙海艳.长托宁、阿托品抢救有机磷农药中毒2例体会[J].临床和实验医学杂志，2008，7(3)：175., http://www.100md.com(吴玄生 熊念芬 尹扬光)