上海市婴儿死亡报告质量控制及效果
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婴儿死亡率的高低对人口的平均期望寿命有重要影响，它是反映社会卫生状况和婴儿保健工作的重要指标，也是死亡统计指标中较为敏感的指标。但是，由于种种原因，婴儿死亡漏报现象严重，特别是新生儿死亡。婴儿死亡报告不能仅仅依靠户籍管理程序。为确保数据信息可靠，多年来，上海市不断健全和规范婴儿死亡报告制度，并且定期或不定期进行报告质量检查和评估。我们总结了上海市婴儿死亡报告制度的发展过程及相关的质量控制措施，以探讨婴儿死亡报告的管理效果。
1婴儿死亡报告制度
上海市1951年建立了婴儿死亡统计报告制度。在市卫生局的领导下，由1951年的10个城区增加到1973年后覆盖全市的婴儿死亡统计。
1.1医疗机构婴儿死亡报告制度
为准确收集医疗机构婴儿死亡报告数据，上海市卫生局多次发文，要求医疗机构及时向区县疾病预防控制中心(区县CDC，原区县卫生防疫站，)报告婴儿死亡信息并接受区县CDC的督导。根据上海市卫生局《关于填报的通知》(沪卫办(89)第2号)，凡设有产科、儿科(门急诊或病房)或获准接受婴儿治疗任务的本市医疗保健机构均须向所辖区县CDC按月填报本机构“上海市婴儿(新生儿)、死胎、死产一览表”(一览表)。为做好一览表填报工作，各医院门急诊、观察室、病房各部门，特别是产科、儿科都要指定专人负责婴儿死亡登记工作，按期交由医院病史统计室统一汇总报送所辖区县CDC。区县CDC收到医院报告的“一览表”后按登记户籍地址分类，本区县的婴儿到户籍所在地派出所落实出生死亡登记，非本区县婴儿转出至其户籍所辖区县CDC。
1.2在家死亡婴儿死亡报告制度
上海市卫生局、上海市公安局联合发文《关于切实加强居民病伤死亡原因填报、调查、统计工作的通知》(沪卫办[2004]27号)，对在家死亡居民的报告办法有明确叙述。在家中发生死亡的婴儿根据文件内容执行报告，由死者家属到所在地社区卫生服务中心开具《居民死亡推断书》后，凭《推断书》第二、第三联到派出所申报死亡，以注销户籍、获得火化凭据。区县CDC每月定期到区县公安部门收集死亡个案卡，获得婴儿死亡信息。(图1)
2婴儿死亡报告制度的发展
婴儿死亡报告制度制定后，在实施过程中遇到许多具体问题，在解决问题的过程中，婴儿死亡报告制度也得到了完善。
20世纪70年代出现的主要问题：① 部分医院登记制度不健全，登记资料不完整，具体的报告办法不熟悉；部分医务人员对新生儿死亡、死胎死产定义不清，易发生漏报、错报。② 区县CDC之间婴儿死亡个案卡转出不及时或易发生遗失造成漏报。③ 家属不愿主动报告婴儿出生、死亡信息，不易获得在家死亡的婴儿信息。④ 农村“土葬”风俗造成婴儿死亡漏报。针对以上问题，我门的措施如下：① 要求区县CDC定期与有关医疗单位联系，使他们了解统计工作的要求，建立健全有关登记制度，防止漏报、错报。② 区县CDC收到医院报来的一览表后，有专册登记，注明落实去向；外区县的婴儿死亡个案卡及时转出，防止遗失；及时与公安派出所联系，进行户口核实，防止漏报。③ 要求家属对尸体进行“土葬”者要主动与大队合作医疗站或接生员、妇女干部联系，登记报告；同时做好农村基层登记报告及漏报调查工作。
20世纪80年代婴儿死亡报告制度普遍得到医疗机构重视，但20世纪70年代突出的问题是医疗机构活产儿死亡漏报现象仍较为严重。为此要求区县CDC加强与医疗机构的联系，进一步明确对新生儿死亡、死胎、死产的定义，注意与妇幼卫生工作中的围生儿死亡报告加以区别。区县CDC还应定期检查，特别是要注意抽查晚流病史，定期反馈检查结果，促使医疗机构领导重视此项工作。20世纪80年代，为了防止院外婴儿死亡漏报，对出生畸形婴儿进行生存结局追踪的制度也在某些有条件地区开展。
20世纪90年代由于工作人员流动性加快，督导工作不能及时跟上，20世纪70、80年代出现的问题仍旧存在。同时由于上海市流动人口增加，但在政府对流动人口的管理制度还不健全的情况下，流动人口婴儿死亡报告问题突出。针对这一问题，在将流动人口死亡监测纳入上海市死亡监测体系的大前提下，我们强调在三级死亡监测网络中流动人口婴儿死亡报告与户籍人口婴儿死亡报告的一致性。另外，自2001年开始，对于医疗机构出生畸形、放弃治疗、自动出院等危重婴儿生存结局的追踪工作全面展开，并列入对区县CDC日常工作考核项目，成为防止漏报发生的有效举措。
3婴儿死亡报告制度的质量控制
3.1婴儿死亡漏报检查
婴儿死亡漏报检查方式有2种：一种针对定期向区县CDC报告《上海市婴儿死亡一览表》的医疗机构，开展婴儿死亡报告制度执行情况的检查。一种针对基层和医疗机构，全面开展拉网式婴儿死亡漏报调查。根据不同时期医疗机构婴儿死亡报告制度的执行情况，由不同机构牵头，组织开展婴儿死亡漏报检查。检查方法有3种：① 由市卫生局或市CDC组织开展婴儿死亡报漏报检查。② 由区县卫生局组织或区县CDC联合妇幼卫生管理部门开展与婴儿死亡漏报检查。③ 各区县CDC，自行组织开展婴儿死亡漏报检查。
3.2危重婴儿生存结局追踪调查
为防止医院外婴儿死亡漏报，上海市CDC要求各区县CDC建立医疗机构危重婴儿生存结局追踪调查制度。调查对象包括出生严重畸形、家属放弃治疗或因病情危重而转院的婴儿，婴儿名单由区县CDC每月按时到所辖区县的产院或综合性医院抄录或由医疗机构直接上报。区县CDC或社区卫生服务中心工作人员，通过电话或登门调查的方式了解调查对象的生存状况，调查时限至婴儿满1周岁。调查结局为死亡的需确认是否进行死亡报告，漏报者应及时补报。
3.3妊娠结局调查
妊娠结局调查是追踪怀孕妇女的妊娠结局。在查阅妇幼保健、计划生育部门的登记资料基础上，以专业人员为主体，组织计划生育专职干部，进行产后家访，一起进行现场个案调查，核实胎儿去向——活产、死亡、死胎、死产、大月龄自然流产等。
3.4区县CDC婴儿死亡转出结局核对
区县CDC收到婴儿死亡报告后，对于非本地区户籍的婴儿死亡要及时转至外区县。为了防止在转出环节上发生信息遗失，市CDC针对这部分内容建立转出结局核对制度。要求各CDC每月把已经转至外区县和收到外区县转来的婴儿死亡个案信息报告市CDC，市CDC进行核对，发现有未收到的婴儿死亡个案，及时通知其转出单位，要求重新落实。以往以人工报表核对方式进行婴儿死亡转出结局的核对工作，目前已由计算机软件完成，提高了工作效率。3.5质量控制措施效果
根据现存资料，上海市从1972—2006年开展不同级别、不同地区的婴儿死亡漏报检查共计478次，医疗机构婴儿漏报率呈下降趋势，由1972年的28.70%降至2006年的1.58%，并对检查发现漏报的婴儿死亡进行及时补充报告，纠正了当年的婴儿死亡率(图2)。
2006年上海市户籍人口婴儿死亡508例，其中通过质量控制手段补充报告31例(医疗机构婴儿死亡漏报检查补充报告8例，危重婴儿生存结局追踪调查补充报告23例)，补充报告率为6.10%。2006年，如果去除通过质量控制手段获得的数据，上海市婴儿死亡率为3.58‰，平均期望寿命为81.00岁；而由于以上质量控制措施的实施，2006年上海市报告户籍人口婴儿死亡率为4.01‰，平均期望寿命为80.97岁。
4婴儿死亡报告工作的建议
4.1建立婴儿出生死亡联合档案
上海市CDC自2002年开始建立了上海市出生人口信息系统，保存了每一例婴儿的出生信息。通过联接死亡婴儿的出生信息和死亡信息可建立婴儿出生死亡联合档案，减少对死亡婴儿出生信息的入户调查工作，其准确性也高于入户调查所收集到的资料；另外通过将死亡婴儿与其他婴儿出生信息的比较，可以帮助探索婴儿死亡的高危因素，便于有重点地开展婴儿死亡的预防工作。
4.2多部门合作
多年来上海市婴儿死亡报告制度不断得到完善和补充，可以多方位的控制漏报发生，正确反映婴儿死亡水平。但是，整个上海市妇幼网络还存在资源浪费和职能分布不合理的现象。上海市CDC和区县CDC在婴儿死亡报告的质量控制方面花费了大量的时间和精力，与儿保和妇幼系统的工作存在重复。与其他相关部门建立良好的沟通渠道、合理分配工作、做到信息共享将是今后努力的方向。
(收稿日期：：2007-10-08), http://www.100md.com(杨 青 江莉莉 靳文正 宋桂香)