人工流产术并发子宫穿孔20例临床分析
(上海市浦东新区妇幼保健院， 上海201206)
子宫穿孔是人工流产术中较严重的并发症，如处理不当，可危及患者生命。为提高人工流产手术质量， 确保计划外怀孕妇女的身心健康和生命安全，现对因人工流产术所致子宫穿孔20例进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
1985年9月—2006年12月收治的人工流产术并发子宫穿孔病例20例，其中年龄最小23岁，最大42岁，平均年龄31.6岁。初孕3例，多孕17例。孕12周以下16例，大于12周4例。
1.2 症状与体征
手术器械超过子宫腔孕周深度，无阻力或探不到底9例，占45.0%，腹痛及子宫压痛8例，占40.0%，吸出或钳出脂肪组织6例，占30.0%，肠管损伤5例，占25.0%，宫腔异物(消毒棉签)1例，占5.0%，小肠陈旧性出血坏死1例，占5.0%。
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1.3 子宫类型及穿孔并发症
正常子宫16例，纵隔子宫1例，单宫颈双子宫畸形1例，哺乳期子宫2例。子宫穿孔并发症9例，发生率为45.0%。其中肠穿孔4例，肠壁撕裂2例，小肠陈旧性出血坏死1例，邻近脏器活动性出血、淤血2例。
1.4 诊断依据
① 宫腔操作时病人感到下腹疼痛。② 宫内操作时术者突然感到失去宫壁阻力，有无底感，器械进入宫腔的深度远超宫腔实际深度。③ 若看到夹出脂肪组织球或类似肠管组织，则确诊无疑。
1.5 治疗
20例病例中，7例保守治疗，13例手术治疗。手术治疗包括剖腹探查，腹腔镜下探查，宫腔镜手术。行开腹穿孔修补术和/或并发其他脏器损伤修补术10例，其中2例人流不全或尚未行吸宫者加直视下人工流产及取环。 1例腹腔镜下大网膜部分切除术及子宫穿孔修补术。 1例剖腹探查金属环部分位于直肠肌层，部分位于子宫后壁内口处，分离取出金属环，缝合直肠数针加固后腹膜。 1例直视下宫腔内取异物。
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2 讨论
2.1 诊断问题
人工流产术所致子宫穿孔的诊断在我国仍以临床症状和体征，辅助检查作为主要依据。包括：① 在子宫腔操作时，进入子宫腔器械的深度超过子宫腔孕周的长度，或没有到底的感觉。本组资料中占45.0%。 ② 人工流产术后腹痛及子宫压痛，本组资料中占40.0%。③ 手术中实感宫壁阻力消失和(或)有突破无底的感觉。④ 扩张宫颈困难，受术者感到剧烈疼痛或有牵拉痛，并伴有恶心，呕吐。⑤ 患者有出冷汗，脸色苍白，脉搏加快等内出血的表现。⑥ 自宫颈口吸出脂肪样或其他异常组织等。及时诊断，避免进一步损伤再造成穿孔并发症的发生，其中①～③ 项甚为重要，是早期诊断的依据，无论出现哪一项，都应高度怀疑子宫穿孔，应立即停止操作，并按穿孔处理。
2.2 处理
治疗方法有保守疗法和手术治疗两种，这要根据穿孔的大小，有无内出血，穿孔后损伤其他脏器及感染等情况而定。本组资料7例保守治疗。保守治疗主要为卧床休息，并严密观察病情变化。如宫腔组织已刮净又无内出血征象者，可给宫缩剂和抗生素；如宫腔组织尚未吸净，患者情况又良好时，可请有经验的医生避开穿孔处刮净组织后再保守治疗。 13例手术治疗的手术指征为：① 穿孔是由较大的器械所造成，并钳夹出脂肪组织或其他异常组织，或有内出血。② 在观察过程中出现感染。③ 对延误诊断发生严重感染者，积极控制感染后再行剖腹探查。手术方法有剖腹探查、腹腔镜下探查术、宫腔镜下取环术。手术中要注意如子宫腔内仍有组织残留，可在开腹直视下由另一术者经阴道进行刮宫或吸宫，清理宫腔后再修补穿孔部位。一般不宜作剖宫取胎，亦不宜经腹从子宫破口处进行吸宫。
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2.3 子宫穿孔的原因
子宫穿孔的发生与孕周及操作技术水平有关。主要原因为：① 术前未查明子宫大小及位置，探针和吸管方法错误。② 畸形子宫，哺乳期子宫，绝经后子宫等。③ 手术操作粗暴或宫颈口较深或扩张不充分，或负压过高所致。④ 穿孔器械最常见为探钳，本组为8例，占
40.0%;刮匙2例，占10.0%;吸头2例，占10.0%; ⑤ 未严格掌握宫腹腔镜的手术指征及常规操作方法。
2.4 预防
2.4.1 详细询问病史 术前应详细了解病史，以下情况应加倍小心：①对多次人工流产失败者，应警惕子宫畸形，必要时在B超指引下施行手术。②在哺乳期妊娠者，应高度警惕或请有经验的医生谨慎操作。③有剖宫产史者，可以在B超监护下手术或宫腔镜手术。④子宫畸形者，可应用药物流产，即使不能排胎，此时子宫口多已松弛，易于人流操作。
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2.4.2 重视术前内诊检查 手术前查清宫颈情况，术中纠正子宫位置。本文20例中记载明确查错子宫
位置的有8例，术前如仔细内诊，查清子宫位置和大小，意外应可避免。早孕子宫峡部特软，如果子宫的倾屈过大或明显偏于一侧，手术中容易发生峡部穿孔，术前宜先通过双合诊复位，尽量使子宫呈Ⅰ度前倾或后倾位。如不能徒手复位者，对前倾前屈子宫钳夹宫颈后唇，轻轻向外牵拉，尽量使宫颈与宫体成一直线;后倾后屈子宫则夹宫颈前唇外拉，得到矫正。
2.4.3 正确使用扩宫器和探针 探针进入子宫颈内口有困难时，可先用小号宫颈扩张器探测宫颈管方向及深度，然后再用探针探测宫腔深度，避免用细而尖的探针强行通过。如小号扩宫器通过宫颈内口仍有困难，可根据子宫倾屈情况，适当调整探针弯曲度。子宫前屈时，将前弯的探针柄稍向上举，插入宫颈后，将柄徐徐下降，使探针沿子宫纵轴深入宫腔；子宫后屈时，则将后弯探针插入宫颈，将柄缓缓上举进入宫腔。宫颈紧，扩张困难者切忌强行扩张，可用消毒棉签蘸取2%利多卡因液插入宫颈管内，经1~2 min内口松弛。
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2.4.4 注意发现子宫畸形 对有阴道纵隔、双子宫、穹隆位置不对称、双合诊发现宫颈上有明显分叉，分叉上有左右两包块，或子宫底部宽阔且中间有凹陷，均应考虑有双角子宫可能，应认真反复细致检查，必要时B超辅助诊断。术前明确诊断子宫畸形，是保证手术成功，避免并发症的关键。
2.4.5 应用腹腔镜检查 当怀疑子宫穿孔或穿孔后为了解腹腔内出血情况，排除复合性损伤，以便决定是否需要剖腹手术时，应用腹腔镜检查能作出明确诊断。尚有妊娠物残留宫腔，可在腹腔镜监视下完成人流手术。
总之，为了避免子宫穿孔的发生，首先要准确推算受孕时间，详细询问病史，术前B超明确各种子宫畸形及了解子宫位置的屈度，术中纠正子宫位置。畸形子宫、子宫屈度过大难以改变及子宫有手术史者可应用药物流产，最大限度地避免子宫穿孔的发生，减轻子宫穿孔给病人带来的痛苦。
(收稿日期：2008-08-11), http://www.100md.com(奚龙妹)
子宫穿孔是人工流产术中较严重的并发症，如处理不当，可危及患者生命。为提高人工流产手术质量， 确保计划外怀孕妇女的身心健康和生命安全，现对因人工流产术所致子宫穿孔20例进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
1985年9月—2006年12月收治的人工流产术并发子宫穿孔病例20例，其中年龄最小23岁，最大42岁，平均年龄31.6岁。初孕3例，多孕17例。孕12周以下16例，大于12周4例。
1.2 症状与体征
手术器械超过子宫腔孕周深度，无阻力或探不到底9例，占45.0%，腹痛及子宫压痛8例，占40.0%，吸出或钳出脂肪组织6例，占30.0%，肠管损伤5例，占25.0%，宫腔异物(消毒棉签)1例，占5.0%，小肠陈旧性出血坏死1例，占5.0%。
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1.3 子宫类型及穿孔并发症
正常子宫16例，纵隔子宫1例，单宫颈双子宫畸形1例，哺乳期子宫2例。子宫穿孔并发症9例，发生率为45.0%。其中肠穿孔4例，肠壁撕裂2例，小肠陈旧性出血坏死1例，邻近脏器活动性出血、淤血2例。
1.4 诊断依据
① 宫腔操作时病人感到下腹疼痛。② 宫内操作时术者突然感到失去宫壁阻力，有无底感，器械进入宫腔的深度远超宫腔实际深度。③ 若看到夹出脂肪组织球或类似肠管组织，则确诊无疑。
1.5 治疗
20例病例中，7例保守治疗，13例手术治疗。手术治疗包括剖腹探查，腹腔镜下探查，宫腔镜手术。行开腹穿孔修补术和/或并发其他脏器损伤修补术10例，其中2例人流不全或尚未行吸宫者加直视下人工流产及取环。 1例腹腔镜下大网膜部分切除术及子宫穿孔修补术。 1例剖腹探查金属环部分位于直肠肌层，部分位于子宫后壁内口处，分离取出金属环，缝合直肠数针加固后腹膜。 1例直视下宫腔内取异物。
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2 讨论
2.1 诊断问题
人工流产术所致子宫穿孔的诊断在我国仍以临床症状和体征，辅助检查作为主要依据。包括：① 在子宫腔操作时，进入子宫腔器械的深度超过子宫腔孕周的长度，或没有到底的感觉。本组资料中占45.0%。 ② 人工流产术后腹痛及子宫压痛，本组资料中占40.0%。③ 手术中实感宫壁阻力消失和(或)有突破无底的感觉。④ 扩张宫颈困难，受术者感到剧烈疼痛或有牵拉痛，并伴有恶心，呕吐。⑤ 患者有出冷汗，脸色苍白，脉搏加快等内出血的表现。⑥ 自宫颈口吸出脂肪样或其他异常组织等。及时诊断，避免进一步损伤再造成穿孔并发症的发生，其中①～③ 项甚为重要，是早期诊断的依据，无论出现哪一项，都应高度怀疑子宫穿孔，应立即停止操作，并按穿孔处理。
2.2 处理
治疗方法有保守疗法和手术治疗两种，这要根据穿孔的大小，有无内出血，穿孔后损伤其他脏器及感染等情况而定。本组资料7例保守治疗。保守治疗主要为卧床休息，并严密观察病情变化。如宫腔组织已刮净又无内出血征象者，可给宫缩剂和抗生素；如宫腔组织尚未吸净，患者情况又良好时，可请有经验的医生避开穿孔处刮净组织后再保守治疗。 13例手术治疗的手术指征为：① 穿孔是由较大的器械所造成，并钳夹出脂肪组织或其他异常组织，或有内出血。② 在观察过程中出现感染。③ 对延误诊断发生严重感染者，积极控制感染后再行剖腹探查。手术方法有剖腹探查、腹腔镜下探查术、宫腔镜下取环术。手术中要注意如子宫腔内仍有组织残留，可在开腹直视下由另一术者经阴道进行刮宫或吸宫，清理宫腔后再修补穿孔部位。一般不宜作剖宫取胎，亦不宜经腹从子宫破口处进行吸宫。
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2.3 子宫穿孔的原因
子宫穿孔的发生与孕周及操作技术水平有关。主要原因为：① 术前未查明子宫大小及位置，探针和吸管方法错误。② 畸形子宫，哺乳期子宫，绝经后子宫等。③ 手术操作粗暴或宫颈口较深或扩张不充分，或负压过高所致。④ 穿孔器械最常见为探钳，本组为8例，占
40.0%;刮匙2例，占10.0%;吸头2例，占10.0%; ⑤ 未严格掌握宫腹腔镜的手术指征及常规操作方法。
2.4 预防
2.4.1 详细询问病史 术前应详细了解病史，以下情况应加倍小心：①对多次人工流产失败者，应警惕子宫畸形，必要时在B超指引下施行手术。②在哺乳期妊娠者，应高度警惕或请有经验的医生谨慎操作。③有剖宫产史者，可以在B超监护下手术或宫腔镜手术。④子宫畸形者，可应用药物流产，即使不能排胎，此时子宫口多已松弛，易于人流操作。
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2.4.2 重视术前内诊检查 手术前查清宫颈情况，术中纠正子宫位置。本文20例中记载明确查错子宫
位置的有8例，术前如仔细内诊，查清子宫位置和大小，意外应可避免。早孕子宫峡部特软，如果子宫的倾屈过大或明显偏于一侧，手术中容易发生峡部穿孔，术前宜先通过双合诊复位，尽量使子宫呈Ⅰ度前倾或后倾位。如不能徒手复位者，对前倾前屈子宫钳夹宫颈后唇，轻轻向外牵拉，尽量使宫颈与宫体成一直线;后倾后屈子宫则夹宫颈前唇外拉，得到矫正。
2.4.3 正确使用扩宫器和探针 探针进入子宫颈内口有困难时，可先用小号宫颈扩张器探测宫颈管方向及深度，然后再用探针探测宫腔深度，避免用细而尖的探针强行通过。如小号扩宫器通过宫颈内口仍有困难，可根据子宫倾屈情况，适当调整探针弯曲度。子宫前屈时，将前弯的探针柄稍向上举，插入宫颈后，将柄徐徐下降，使探针沿子宫纵轴深入宫腔；子宫后屈时，则将后弯探针插入宫颈，将柄缓缓上举进入宫腔。宫颈紧，扩张困难者切忌强行扩张，可用消毒棉签蘸取2%利多卡因液插入宫颈管内，经1~2 min内口松弛。
, 百拇医药
2.4.4 注意发现子宫畸形 对有阴道纵隔、双子宫、穹隆位置不对称、双合诊发现宫颈上有明显分叉，分叉上有左右两包块，或子宫底部宽阔且中间有凹陷，均应考虑有双角子宫可能，应认真反复细致检查，必要时B超辅助诊断。术前明确诊断子宫畸形，是保证手术成功，避免并发症的关键。
2.4.5 应用腹腔镜检查 当怀疑子宫穿孔或穿孔后为了解腹腔内出血情况，排除复合性损伤，以便决定是否需要剖腹手术时，应用腹腔镜检查能作出明确诊断。尚有妊娠物残留宫腔，可在腹腔镜监视下完成人流手术。
总之，为了避免子宫穿孔的发生，首先要准确推算受孕时间，详细询问病史，术前B超明确各种子宫畸形及了解子宫位置的屈度，术中纠正子宫位置。畸形子宫、子宫屈度过大难以改变及子宫有手术史者可应用药物流产，最大限度地避免子宫穿孔的发生，减轻子宫穿孔给病人带来的痛苦。
(收稿日期：2008-08-11), http://www.100md.com(奚龙妹)
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