上海市闵行区社区慢性病患者管理现状及对策
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卫生部2004年“中国居民营养与健康状况调查报告”显示,15～64岁成年人的慢性病患病率高达52%。
慢性病不仅给患者造成躯体上的痛苦,影响人们的生活质量,还给患者及整个社会带来了沉重的经济负担。因此,控制慢性病的发展,延缓并发症的发生,提高患者的生活质量是疾病控制工作的当务之急。上海市闵行区的慢性病管理工作2008年已全部下沉至社区卫生服务团队,结合社区卫生信息工作平台的推进,在管理人数上已大大超过上海市平均水平。现对2008年闵行区高血压、糖尿病的管理现状进行分析,为进一步提高管理效果提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象
社区卫生服务中心建卡管理的高血压、糖尿病患者和社区卫生服务中心高血压、糖尿病的随访医生。
1.2 方法
病例随访信息来源于“闵行区卫生服务信息平台系统”。邀请11家社区卫生服务中心的代表参加小组访谈,其中包括4名防保院长、4名防保科负责人及3名团队长,他们均参与了慢性病的管理或随访工作,了解他们对随访现状的评价和建议。每月由区疾病预防控制中心(CDC)工作人员以随机的方法抽取各社区已建卡管理的高血压、糖尿病患者做满意度调查,全年共完成调查720名。
满意度调查问题设计:① 对您的高血压(糖尿病),他们是否关心过您,访问过您或者您在社区门诊看病的时候,他们是否对您提出过建议。② 社区卫生服务中心多长时间为您提供一次随访服务(核对回答与管理组别的要求是否一致)。③ 您觉得他们的服务态度如何。④ 您觉得他们的服务对控制您的高血压/糖尿病是否有帮助。⑤ 以后他们还要继续为您提供这样的服务,您看如何。
1.3 评价标准
依据《上海市社区糖尿病防治工作指南》和《上海市社区高血压防治工作指南》进行评价。
2 结果
2.1 高血压、糖尿病管理现状
2008年闵行区平均人口数为868 579人,15岁以上人口数为785 145人。
按照上海市CDC的统一统计标准,高血压、糖尿病患病率按照15岁以上人口17.65%和6.0%估算。目前全区高血压、糖尿病管理覆盖率分别达到92.2%和76.4%。2008年高血压、糖尿病新建卡管理分别占42.7%、34.3%(表1)。
2.2 社区高血压糖尿病随访人力资源的配备
12个社区全部开展社区团队服务,每个社区有近100人下沉团队,其中以临床医生、护士、乡村医生、防保医生为主,占89.5%。分摊到每位专业医务人员每年要随访698人次,以每年260个工作日计算,每天随访2.7人次(表2)。
2.3 社区高血压、糖尿病随访方式
高血压、糖尿病的随访方式中,门诊和群组随访占57.1%,2种疾病3种随访方式的构成比亦不同(表3)。
2.4 社区高血压、糖尿病患者满意度调查
对高血压、糖尿病患者各360名进行了满意度调查。对5项问题完全不满意的都在5.0%以下。对慢性病管理随访间隔时间完全知晓率在5项问题中最低,分别为46.0%和55.0%,完全认可随访医生对控制血压、血糖有帮助的占53.6%和77.9%(表4)。
2.5 社区随访医生的评价
在小组访谈中他们普遍认为,随着慢性病管理量的逐年增大,原来以条为主的工作模式已不能适应,大团队建立之后,具有明显的人力优势,既可以保证量的要求,又可以保障质量,信息平台的搭建又使社区医疗和慢性病管理进行了有效的整合。但大家也谈到一些存在的问题:① 管理对象面广量大,随访医生素质参差不齐,随访医生的均次随访时间压缩,随访难以达到预期效果。另外,随访医生管理的患者还有不固定的情况,难以连续跟踪掌握患者的病情,也使随访的质量打了折扣。② 部分患者与随访医生之间存在信任危机。部分随访医生缺乏工作的责任感和敬业精神,在随访中缺乏对患者的关怀和交流,因此随着病人数量越来越多,每次的随访时间越来越短。随访医生应付随访表格的填写,患者拒绝访视的情况时有发生。医生做随访工作有挫折感,对随访开始抵触,更是流于应付了事,而病人对随访的满意度低,也越来越不欢迎这种每月“抄表式”的随访,拒访率增高,久而久之形成了恶性循环。③ 质量和数量的均衡性把握也面临着挑战。目前社区内部质量控制的结果与奖金分配密切挂钩,团队和条线层面的质控负责人也承受了一定的心理压力,质控过于严格不利于工作开展,放松质控又使质量难以保证,质控的尺度难以把握,直接影响到工作人员的心理和工作质量。
3 讨论
上海市以控制高血压,控制吸烟,控制糖尿病并发症,癌症早发现为慢性病防治主要措施[1],而社区综合干预是有效预防和控制慢性病的最佳手段[2,3]。近年来,在政府的大力推进下,上海市卫生系统已先后在多家社区卫生服务中心开展了组建全科服务团队,落实“六位一体”综合服务等改革试点工作[4] 。闵行区社区卫生服务也初步形成了以块为主、社区团队式服务的社区综合防治模式,改变了以往传统的以条为主、条线分明的社区预防保健工作模式。
闵行区慢性病防治工作得到了闵行区卫生行政部门的高度重视,2004年开始实施社区卫生服务经费项目拨款,慢性病防治经费的比重也在逐年加大,2008年每例高血压、糖尿病管理经费达到了100元,每随访1次为10元。此项政策直接调动了社区卫生服务中心在管理慢性病工作上的积极性, 2008年闵行区高血压、糖尿病管理覆盖率达到92.2%和76.4%,新建卡率分别为42.7%和34.3%。
2007年起在社区卫生服务中心开始推行社区卫生信息工作平台,为社区居民建立电子健康档案,高血压、糖尿病管理工作也与社区卫生信息工作平台紧密结合,对所有的建卡管理病人实行刷卡面对面随访。随着社区团队式服务的推进,有近千名专业医务人员参与到慢性病管理工作中,2008年随访方式中有36.0%为门诊随访,57.1%为门诊和群组随访。社区医疗和慢性病管理的有效整合使慢性病管理在人力资源上得到了保证,也大大提高了工作效率。
中老年慢性病患者在疾病诊治过程中,都存在不同程度的心理障碍,主要表现为担忧、恐惧、焦虑等。国内外已有大量资料表明,心理治疗可以减少机体对外界刺激的过度反应,降低交感神经张力,降低血液黏稠度,改善糖代谢紊乱。建立良好的医患关系,采取支持性心理及行为干预措施,促进患者与全科医师的合作配合,会有利于社区慢性病管理,防止慢性病复发[5]。但在对管理对象的满意度调查中发现,管理对象对社区卫生服务中心的服务间隔时间告知满意度只达到46.0%和55.0%,完全认可随访医生对控制血压、血糖有帮助的也只占53.6%和77.9%。随着管理对象的不断扩大,随访质量的参差不齐也是必须正视的问题,这也可能是我们在对随访医生的小组访谈中发现的随访医生的均次随访时间压缩,随访医生的专业知识欠缺,缺乏工作的责任感和敬业精神而造成的问题。重视提高慢性病工作人员的专业知识和管理实践水平,是提高慢性病管理的关键因素[6],如果社区慢性病防治管理工作者知识仍旧停留在原来的水平上,则不能胜任现在的慢性病项目管理要求[7]。
针对上述问题,闵行区卫生局在政策上加以调整,建立了全科医生培养机制,在2009年卫生服务经费项目拨款的慢性病防治经费中,增加质量考核的比重,另外,对一些关键指标通过软件程序加以质量控制,如血糖仪及实验室的数据与信息软件的关联等措施。加强随访过程的质量控制,以此来引导随访医生注重随访的实效。
4 参考文献
[1]吴凡,卢伟,林松柏,等.上海市慢性非传染性疾病防治策略初探[J].上海预防医学,2000,12(6):253-256.
[2]严迪英.健康促进干预-方法与应用[M].北京:北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1999:1-8.
[3]Puska P,Nissinen A,Tuomilehto J.The community-based strategy to prevent coronary hart disease:conclusions from the ten tears of the North Karelia project [J].Ann Rer Public Health,1985,6:147-193.
[4]权菁,张焕生,郭燕.上海社区卫生服务的发展现状与面临的挑战[J].上海预防医学,2005,17(12):582-584.
[5]吴晓秋.社区慢性病管理工作概述[J].中国厂矿医学,2008,21(1):122-123.
[6]程颖链. 社区慢性病防治的全科医疗服务及成效[J].中国全科医学, 2004, 7(21):1587-1589.
[7]孔灵芝. 慢性非传染性疾病防治与社区卫生服务[J].中国慢性病预防与控制, 1989,6(1):35-38.
(收稿日期:2009-06-25), 百拇医药(黄 俊 方 红 苏华林 刘奕男 赵 琬 吴蕴华)