非计划拔除胃管的原因分析与护理对策
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神经内科患者由于疾病因素常常会导致意识不清、球麻痹【1】，不同程度存在吞咽困难，需要留置鼻胃管，给予鼻饲用药及营养支持，达到治疗疾病和维持机体所需能量。留置鼻胃管期间，由于各种原因，经常发生意外拔管，意外拔管可造成鼻粘膜损伤和出血，鼻饲液返流等并发症，重新插管不仅增加了患者身心痛苦，带来不必要的损伤，甚至会导致病情加重，而且还会造成经济上的损失，增加了护士的工作量。为了避免发生意外拔管，需要采取恰当的防护措施，尽量减少患者再次受到伤害与减轻护理人员的工作负担。
1 对象与方法
1.1对象
调查我科2008年10月至12月期间留置鼻胃管患者19例，发生意外拔管15例。 15例中男9例，女6例，年龄55-82岁，诊断为缺血性脑梗塞11例，出血性脑梗塞4例。
1.2方法
设计非计划拔管原因调查登记表，登记意外拔管患者，分析原因，提出整改与防护措施。具体见表1 。
经调查，意外拔管意识模糊10例中，谵妄7例，嗜睡3例，可见意识模糊状态下发生意外拔管率较高。肢体肌力Ⅳ级及以下7例，操作不当包括喂养不当至呕吐或管道堵塞3例，翻身牵拉或转运过程中发生脱管4例，看管不严，自行拔除8例。拔管次数最多4次，置管时间最短1.5小时。经分析，意外拔管主要原因归纳为：○1护士工作责任心不强，未及时巡视，忽略了时间因素，调查表明，意外拔管有80 %都发生在夜间。○2看护不当，陪护看管不到位，对病情不了解，不重视。○3固定不妥当，由于表面皮肤出汗或鼻粘膜分泌物排泄过多导致胶布固定不牢固，发生脱管。○4其他原因。操作不规范，插入长度不够，疾病因素，病情发生变化，意识不清，躁动不安，约束不到位，操作牵拉等，均是引起拔管的原因。
1.3 护理对策
1.3.1 胃管选择与插入长度。采用硅胶带帽鼻胃管，硅胶胃管弹性好，无异味，与组织相容性强。插管时增加插入长度【2】，由于胃贲门处于半开放状态，胃溶液易返流，导致呕吐等并发症，增加脱管危险性，根据常规深度再插入7-10cm，使胃管接近幽门部，可有效制止了鼻饲液的返流，可预防与减少并发症的发生。
1.3.2 妥善固定胃管。患者常常伴有意识状态发生的改变，妥善固定胃管相当重要。常规用Y型3M透明胶布固定于鼻梁，常规每天更换胶布一次，及时擦去面部的油渍、汗渍，鼻腔内分泌物、汗多或分泌物多时随时更换。针对躁动不安，意识模糊患者，除一般固定外，使用棉线加强固定【3】，方法为在上唇靠近鼻腔处0.5cm处系住鼻胃管端打一死结，然后缠绕头部一圈固定于患者的耳后或枕后，防止拔管。
1.3.3 加强巡视。首次插入鼻胃管后，记录插入深度，每班记录鼻胃管外露长度，注意观察标记的变化，及早发现鼻胃管是否脱出。对于躁动不安患者，向家属解释做好配合看护工作，加强护士工作责任心，尤其应增加夜间巡视次数，对于有拔管危险患者及曾经拔管患者，在患者一览表上与床头做好醒目的标记，采取预见性防护措施，减少意外拔管发生。
1.3.4 约束带使用。仔细观察患者病情及情绪的变化，对有躁动不安与谵妄的病人，按医嘱给予镇静剂或约束带约束双上肢【4】，并经常检查约束带有无松散，约束带放置的位置不能离床头太近，避免自行拔管，使用约束带时应密切观察局部血运，定时松开。护士应掌握翻身技巧，协助患者翻身时动作轻柔，避免强行牵拉，搬运时有专人看护，暂停鼻饲液滴注，妥善固定鼻胃管。
1.3.5 加强健康宣教。组织护士学习留置鼻胃管的安全管理，耐心向患者及家属做好解释工作，加强对家属和陪护的健康宣教力度，强调意外拔管造成的伤害和不良后果及带管床上活动的注意事项【5】，引起重视，取得配合。鼻饲期间，做好口腔护理，减少口腔内细菌繁殖。长期置管鼻饲者，胃管应定时更换。
2结果
采取相应的护理措施与对策，经过1年时间的实践，非计划拔管发生率明显下降，效果显著。对2009年69例留置鼻胃管患者发生非计划拔管进行调查与统计，并与改进前进行对比，发现拔管发生率明显下降，夜间拔管发生率明显下降，最多拔管次数也下降50%。具体见表2。
3讨论
神经内科病人受疾病的影响，意识常常会发生改变，当患者清醒后经常会产生情绪激动、焦虑、恐惧等心理，如患者出现躁动不安，而又未及时采取约束等防范措施，极易发生意外拔管，针对置胃管鼻饲过程中的非计划拔管，高度重视。我们通过正确的评估，及时发现意外拔管的危险因素，采取积极有效的护理对策，使非计划拔管发生率降至最低限度，减少因意外拔管造成的不良后果，从而提高了临床护理质量，提高了病人的满意度。
4参考文献
[1] 陈银仙. 假性球麻痹患者吞咽困难的护理【J】.现代中西医结合杂志.2008,(10):1604-1605.
[2] 郑秀先,李雪松,李琦等. 改进鼻饲管置入长度对重型颅脑损伤患者相关并发症的影响【J】.护理学报.2007,14(4):5-7 ......
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