医疗纠纷举证责任的倒置(1)
在所有民事案件审理中，为查明案件事实，都需要双方提供相应的证据。根据法律规定，证据主要有以下几种：(一)书证；(二)物证；(三)视听资料；(四)证人证言；(五)当事人陈述；(六)鉴定结论；(七)勘验笔录。在案件审理中，这些证据都必须查证属实，才能作为认定案件事实的根据。当然，对于以下事实，当事人无需举证：(一)一方当事人对另一方当事人陈述的事实和提出的诉讼请求，明确表示承认的；(二)众所周知的事实和自然规律及定理；(三)根据法律规定或已知事实能推理出的另一事实；(四)已为人民法院发生法律效力的裁判所确定的事实；(五)已为有效公证书所证明的事实。
在医疗纠纷案件审理中，也同样需要双方当事人举证、质证、查明事实。而医疗纠纷案件涉及到人身损害或财产损失，存在着医疗服务合同关系和侵权关系两个法律关系的竞合。在当事人选择不同法律关系进行诉讼的情况下，双方举证责任的分配是不同的。以合同关系起诉，举证责任分配适用民事诉讼法律举证责任分配的一般原则，即“谁主张，谁举证”，但医疗侵权纠纷根据法律与司法解释的规定，举证责任是发生倒置的。本文仅就医疗侵权纠纷举证责任的分配进行探讨。
医疗侵权纠纷举证责任谁承担？根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。那么，是不是患者一方就不需要举证了呢？答案是否定的，患者在诉讼中还是要承担一定的举证义务。
该司法解释的规定，阐明了三层含义：第一，患者应当承担初步的举证责任。患者应当对其损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任，即原告(患者)应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。如果患者不能对上述问题提供证据予以证明，其诉讼请求是不能得到法院的支持的。
第二，举证责任是可以转移的，如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗机构转移，也就是说在这种情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求。即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者其医疗行为没有过错。如果医疗机构不能提出具有合理说服力，足以使人信服的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。
第三，确立由医疗机构对不存在因果关系和不存在医疗过错承担证明责任，有几点需要考虑。首先，患者的医学知识非常有限，并且其在治疗过程中也处于被动服从的地位，医疗机构则通过检查、化验等治疗手段掌握和了解患者的生理、病理状况，制订治疗方案，熟悉治疗过程。如患者因手术治疗过错造成损害的，其在手术过程中一直处于麻醉的状态，对医疗过错是不可能知道的。因此，根据公平和诚实信用原则，应当由医疗机构承担举证。其次，按照举证责任的实质分配标准，举证责任应当由距离证据最近，或者控制证据源的一方当事人负担。治疗过程中的检查、化验、病程记录都由医疗机构方面实施或掌握，医疗机构是控制证据源，距离证据最近的一方，由其承担举证责任，符合举证责任分配的实质标准。再次，对因果关系和医疗过失的认定，涉及医学领域中的专业技术问题，一般需要通过鉴定才能认定。
因此，在这种情形下，医疗机构所要做的，不过是申请鉴定、启动鉴定程序。这种意义上的举证责任倒置，对医疗机构而言并没有过分加重其负担，也不会出现所谓“举证责任之所在，即败诉之所在”这样一种证明责任分配的风险。但对于医疗单位疏于医疗资料管理、记载或病历资料的涂改、添加，导致证据缺失而致的鉴定不能或责任无法判定，医疗单位还是要承担举证不能的风险的。
所以在医疗侵权诉讼中，患者和医方都要承担相应的举证责任。举证责任倒置是根据双方的举证能力，对双方的举证责任进行了科学的分配，并不存在加重一方举证责任问题。如果医方遵循诊疗规范实施医疗行为，妥善保管病历材料，举证责任倒置并不能导致其败诉的结果。而患者也不能因为举证责任倒置即不承担任何举证责任。尤其是医疗单位在举证证明自己无过错，并以达到表见真实的程度，患者就更应当通过各种证据形式，来反驳对方意见，证明自己的主张。
在实践中，经常见到患者拿着医学会的鉴定结论来法院主张诉讼，而鉴定结论是医方不构成医疗事故，也不存在损害结果的因果关系的情况下，还主张举证责任倒置，让医疗单位承担过错的举证责任，这实际上是错误的理解了举证责任倒置的真实意思，其结果显然是不能得到法院的支持。所以举证责任的分配并不是一成不变的，根据双方的举证情况，对案件事实的接近情况，举证责任的分配是会发生变化的，是会在当事人之间来回转换的。所以当事人双方应正确的行使自己的诉讼权利，充分行使自己的举证能力，加重对方的举证责任和义务，将举证责任向对方转移，依法维护自己的合法权利。
下面通过两起医疗纠纷案件的举证责任分配，来具体的说明举证过程中当事人双方应当注意的事项。
案案例一
病历不规范保管院方承担赔偿责任
【案情回顾】
张某于1998年6月入住A医院，经各项检查后诊断为胸腹主动脉瘤及高血压病。1998年6月，医院为张某行胸腹主动脉人工血管置换术，手术顺利，术后第1日晨停用呼吸机，拔出气管插管，予面罩吸氧，7小时后，患者骤发呼吸抑制，意识丧失，心率、血压下降，立即行人工呼吸，胸外心脏按压及静脉给药等复苏抢救。1个月后神志有所恢复，2个月后(1998年9月4日)意识清楚出院，出院诊断书记载，心肺功能恢复，切口愈合，脑功能在逐步恢复，出院后继续治疗。2001年1月22日，经市医疗事故鉴定结论为：根据现有资料不能认定是否属于医疗事故。但医院存在以下问题：(1)病历记录及陈述均不能提供患者发生呼吸抑制的确切原因，病因中也无科内关于该病人的病情讨论，分析，研究等记录；(2)特护记录中的病情记录(生命体征改变)与病程记录中有关“呼吸抑制”的情况不符，原因不明。由此反映出医院在医疗文书书写的规范管理方面与医疗资料妥善保存方面存在严重缺陷。
2002年8月，张某以A医院在为其手术后，违反诊疗规范，护理人员在无医嘱情况下，给其饮用食物，造成误吸，由于医院抢救不力，造成严重的缺氧性脑病为由，起诉至法院，要求医院赔偿各种费用共计1713424.52元。
【法院审判】
一审法院经审理确认，根据现有的病历资料分析，A医院病历不能提供张某发生呼吸抑制的确切原因，病情记录，情况不符，由此反映出医院在医疗文书书写的规范管理方面存在严重缺陷。现虽然经市医疗事故鉴定为不是医疗事故，但A医院应对其病历书写的严重缺陷，影响医疗事故确切鉴定负有责任。对此，医院应对张某因呼吸抑制后造成的医疗费损失、误工损失、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、被抚养子女的生活费、残疾生活补助费、医疗事故鉴定费、法医鉴定费及诉讼中证据复印费的损失承担相应赔偿责任，应承担1/2损失。医院赔偿张某精神损害抚慰金数额，根据情况酌定。张某其他要求，因缺乏证据，法院不予支持。据此，法院判决医院承担了张某的1/2损失。判决后，张某不服，以原审认定事实错误，责任划分不当，赔偿数额不合理为由，上诉至二审法院，要求依法改判。
二审法院经审理认为，根据查明事实，由于A医院对张某的病历书写存在严重缺陷，致使医疗鉴定部门不能判断张某发生呼吸抑制的确切原因。对此，A医院应承担相应的责任。二审法院因张某的其他请求，因缺乏相关证据而不予支持。关于张某已发生的护理费用其及被抚养人生活费用、精神抚慰金的赔付数额问题，原审法院认定的上述费用欠妥，二审法院重新予以判定，驳回张某的其他诉讼请求。
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在医疗纠纷案件审理中，也同样需要双方当事人举证、质证、查明事实。而医疗纠纷案件涉及到人身损害或财产损失，存在着医疗服务合同关系和侵权关系两个法律关系的竞合。在当事人选择不同法律关系进行诉讼的情况下，双方举证责任的分配是不同的。以合同关系起诉，举证责任分配适用民事诉讼法律举证责任分配的一般原则，即“谁主张，谁举证”，但医疗侵权纠纷根据法律与司法解释的规定，举证责任是发生倒置的。本文仅就医疗侵权纠纷举证责任的分配进行探讨。
医疗侵权纠纷举证责任谁承担？根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。那么，是不是患者一方就不需要举证了呢？答案是否定的，患者在诉讼中还是要承担一定的举证义务。
该司法解释的规定，阐明了三层含义：第一，患者应当承担初步的举证责任。患者应当对其损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任，即原告(患者)应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。如果患者不能对上述问题提供证据予以证明，其诉讼请求是不能得到法院的支持的。
第二，举证责任是可以转移的，如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗机构转移，也就是说在这种情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求。即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者其医疗行为没有过错。如果医疗机构不能提出具有合理说服力，足以使人信服的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。
第三，确立由医疗机构对不存在因果关系和不存在医疗过错承担证明责任，有几点需要考虑。首先，患者的医学知识非常有限，并且其在治疗过程中也处于被动服从的地位，医疗机构则通过检查、化验等治疗手段掌握和了解患者的生理、病理状况，制订治疗方案，熟悉治疗过程。如患者因手术治疗过错造成损害的，其在手术过程中一直处于麻醉的状态，对医疗过错是不可能知道的。因此，根据公平和诚实信用原则，应当由医疗机构承担举证。其次，按照举证责任的实质分配标准，举证责任应当由距离证据最近，或者控制证据源的一方当事人负担。治疗过程中的检查、化验、病程记录都由医疗机构方面实施或掌握，医疗机构是控制证据源，距离证据最近的一方，由其承担举证责任，符合举证责任分配的实质标准。再次，对因果关系和医疗过失的认定，涉及医学领域中的专业技术问题，一般需要通过鉴定才能认定。
因此，在这种情形下，医疗机构所要做的，不过是申请鉴定、启动鉴定程序。这种意义上的举证责任倒置，对医疗机构而言并没有过分加重其负担，也不会出现所谓“举证责任之所在，即败诉之所在”这样一种证明责任分配的风险。但对于医疗单位疏于医疗资料管理、记载或病历资料的涂改、添加，导致证据缺失而致的鉴定不能或责任无法判定，医疗单位还是要承担举证不能的风险的。
所以在医疗侵权诉讼中，患者和医方都要承担相应的举证责任。举证责任倒置是根据双方的举证能力，对双方的举证责任进行了科学的分配，并不存在加重一方举证责任问题。如果医方遵循诊疗规范实施医疗行为，妥善保管病历材料，举证责任倒置并不能导致其败诉的结果。而患者也不能因为举证责任倒置即不承担任何举证责任。尤其是医疗单位在举证证明自己无过错，并以达到表见真实的程度，患者就更应当通过各种证据形式，来反驳对方意见，证明自己的主张。
在实践中，经常见到患者拿着医学会的鉴定结论来法院主张诉讼，而鉴定结论是医方不构成医疗事故，也不存在损害结果的因果关系的情况下，还主张举证责任倒置，让医疗单位承担过错的举证责任，这实际上是错误的理解了举证责任倒置的真实意思，其结果显然是不能得到法院的支持。所以举证责任的分配并不是一成不变的，根据双方的举证情况，对案件事实的接近情况，举证责任的分配是会发生变化的，是会在当事人之间来回转换的。所以当事人双方应正确的行使自己的诉讼权利，充分行使自己的举证能力，加重对方的举证责任和义务，将举证责任向对方转移，依法维护自己的合法权利。
下面通过两起医疗纠纷案件的举证责任分配，来具体的说明举证过程中当事人双方应当注意的事项。
案案例一
病历不规范保管院方承担赔偿责任
【案情回顾】
张某于1998年6月入住A医院，经各项检查后诊断为胸腹主动脉瘤及高血压病。1998年6月，医院为张某行胸腹主动脉人工血管置换术，手术顺利，术后第1日晨停用呼吸机，拔出气管插管，予面罩吸氧，7小时后，患者骤发呼吸抑制，意识丧失，心率、血压下降，立即行人工呼吸，胸外心脏按压及静脉给药等复苏抢救。1个月后神志有所恢复，2个月后(1998年9月4日)意识清楚出院，出院诊断书记载，心肺功能恢复，切口愈合，脑功能在逐步恢复，出院后继续治疗。2001年1月22日，经市医疗事故鉴定结论为：根据现有资料不能认定是否属于医疗事故。但医院存在以下问题：(1)病历记录及陈述均不能提供患者发生呼吸抑制的确切原因，病因中也无科内关于该病人的病情讨论，分析，研究等记录；(2)特护记录中的病情记录(生命体征改变)与病程记录中有关“呼吸抑制”的情况不符，原因不明。由此反映出医院在医疗文书书写的规范管理方面与医疗资料妥善保存方面存在严重缺陷。
2002年8月，张某以A医院在为其手术后，违反诊疗规范，护理人员在无医嘱情况下，给其饮用食物，造成误吸，由于医院抢救不力，造成严重的缺氧性脑病为由，起诉至法院，要求医院赔偿各种费用共计1713424.52元。
【法院审判】
一审法院经审理确认，根据现有的病历资料分析，A医院病历不能提供张某发生呼吸抑制的确切原因，病情记录，情况不符，由此反映出医院在医疗文书书写的规范管理方面存在严重缺陷。现虽然经市医疗事故鉴定为不是医疗事故，但A医院应对其病历书写的严重缺陷，影响医疗事故确切鉴定负有责任。对此，医院应对张某因呼吸抑制后造成的医疗费损失、误工损失、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、被抚养子女的生活费、残疾生活补助费、医疗事故鉴定费、法医鉴定费及诉讼中证据复印费的损失承担相应赔偿责任，应承担1/2损失。医院赔偿张某精神损害抚慰金数额，根据情况酌定。张某其他要求，因缺乏证据，法院不予支持。据此，法院判决医院承担了张某的1/2损失。判决后，张某不服，以原审认定事实错误，责任划分不当，赔偿数额不合理为由，上诉至二审法院，要求依法改判。
二审法院经审理认为，根据查明事实，由于A医院对张某的病历书写存在严重缺陷，致使医疗鉴定部门不能判断张某发生呼吸抑制的确切原因。对此，A医院应承担相应的责任。二审法院因张某的其他请求，因缺乏相关证据而不予支持。关于张某已发生的护理费用其及被抚养人生活费用、精神抚慰金的赔付数额问题，原审法院认定的上述费用欠妥，二审法院重新予以判定，驳回张某的其他诉讼请求。
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