合同编号：北科合201502040【摘要】近几年来，随着信息化技术的不断发展，医疗信息共享技术也得到飞速发展。通过建立医院临床记录电子文档框架，有利于促进医院已患者为中心的计算机信息化，加强患者信息沟通，提高医疗工作效率。本文则分析医院临床记录电子文档框架与数据元的标准化，望对临床工作、建立用于临床研究的数据采集平台等应用方向起到参考借鉴。

    【关键词】医院临床记录；电子文档；框架与数据元；标准

    【中图分类号】R197.324【文献标志码】B【文章编号】1005-0019(2018)09-003-01长期以来，信息标准化一直是我国医院信息化发展的瓶颈，医院信息化建设的核心问题则是医院信息资源共享，共享的基础则是电子病历在内的电子文档统一标准化。医院必须以患者为中心，提高医院服务能力，同时这也是医院信息化的根本动力。医院临床记录可为医师及护理人员的工作提供参考依据，通过建立临床记录电子文档框架，实现数据的记录、整理、传输及其分析，从而提高临床记录数据的应用效率，也为建立跨业务系统、跨平台的临床数据采集和研究奠定基础。

    一、医院临床记录电子文档及其数据元的概念及组成

    1医院临床记录

    患者在医院就诊时，产生较多的临床记录文档，如：身体检查；B超、CT、血管造影、X线诊断检查；抽血化验；临床治疗；用药记录；生命体征；临床护理记录等 ......