椎弓根螺钉内固定治疗中上胸椎骨折
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2009)6-0154-02
【摘要】目的:探讨中上胸椎骨折后路椎弓根螺钉内固定治疗的可行性与安全性。 方法:不稳定中上胸椎骨折17例,均采用后路椎弓根螺钉内固定治疗,其中8例因脊髓受压情况进行后路椎管内减压。结果:17例均获随访,随访时间8-36个月,伤椎前缘高度由术前平均44%恢复到91%。内固定无松动、断裂,后路植骨已融合。术后CT示螺钉位置不良7枚,其中Ⅰ级5枚,Ⅱ级1枚,Ⅲ级1枚,术后无脑脊液漏,无神经系统症状加重。结论:不稳定中上胸椎骨折,选用胸椎椎弓根螺钉固定可获得满意的复位。这种手术有一定的风险,根据术前脊柱的影像资料,熟练掌握置钉技术,选择合适螺钉,中上胸椎骨折应用椎弓根螺钉内固定是安全可靠的。
【关键词】胸椎;骨折;椎弓根螺钉;骨折内固定术
因胸椎椎弓根细小,胸椎椎管内胸脊髓缓冲空间小,椎体前方毗邻重要组织,使用胸椎椎弓根螺钉固定难度大,具有较大危险性。临床上对中上胸椎骨折椎弓根螺钉治疗持谨慎态度,临床报道较少。本人通过对2002年6月-2007年10月使用椎弓根螺钉内固定治疗不稳定中上胸椎骨折17例进行总结分析,对该类手术的安全性、可行性进行探讨,现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料:17例中男11例,女6例;年龄22岁至61岁,平均37.1岁。受伤原因:交通事故伤11例,高处坠落伤4例,重物压砸伤2例。骨折部位:T3 1例;T3,4 2例;T4 1例;T5 3例; T6 5例;T7 3例;T82例。骨折类型按Hanley及Eskay分型[1]:压缩性骨折8例,骨折脱位4例,爆裂性骨折5例。按Frankel分级:A级8例,B级2例,C级4例,D级3例。合并伤:颅脑损伤2例,血气胸及肋骨骨折2例,四肢骨折4例。所有病例均行GSS固定脊柱外侧植骨融合。
1.2 手术方法:全麻插管、俯卧位、常规后正中切口,暴露伤椎上下各1-2个节段椎体棘突、小关节突、横突。清理小关节后方关节囊,确定进钉点。胸椎椎弓根螺钉进钉是在T1-4,位于横突近端的中上1/3与上关节突基底部下外缘交界处。T5-9位于横突根部上缘与上关节突基底部外缘的交界处,T10-12位于横突根部中点平分线与上关节突基底部外缘交界处.皮质开孔后,使用Φ1.2mm克氏针,针尾向前方探入,探至椎体前壁手感受阻。C臂X光机术中监视位置满意后,攻丝扩大椎弓根孔道,再探无误后缓慢拧入椎弓根螺钉。进钉方向及椎弓根螺钉直径、长度的选择根据术前X线片和CT测量决定,轴向撑开恢复脊柱胜利弧度。对需行椎板切除减压者进行减压。去除部分小关节突及横突后方骨皮质,植自体骼骨融合。
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1.3 术后处理:伤口放置负压引流2-3天,激素、脱水剂、抗生素应用3~5天,一周后可在支具保护下坐起,骨性融合后可去除支具。
2 结果
本组17例术前、术后均常规摄X线片和CT扫描。伤椎前缘高度由术前平均44%恢复手术后91%。所有病例均获得8-36个月随访,内固定无松动成断裂,后路植骨已融合,Frankel A级8例中有2例恢复至B级,1例恢复至C级,Frankel B-D级9例中都有1-2级的恢复。术后CT扫描示螺钉位置不良7枚,其中Ⅰ级5枚,Ⅱ级1枚,Ⅲ级1枚,术后无脑脊液漏,无神经系统症状加重。
3 讨论
中上胸椎骨折常由高能量外力所致。常常合并多发伤。如颅脑和胸部损伤。决定胸椎手术一定要先全面考虑患者伤情。就胸椎损伤而言,胸椎椎体压缩>50%,同时伴有后柱损伤为不稳定骨折,若不积极治疗,可产生进行性后凸畸形和神经损伤,对于不稳定的中上胸椎骨折,应进行积极的手术治疗,可以为脊髓功能恢复创造条件。脊柱早期复位,融合稳定,有利于患者早期下地,降低并发症[2]。关于中上胸椎骨折手术方式的选择,目前上有不同意见。前方入路虽能直接接触椎体前方的压迫,但手术复位困难,有时不能纠正脱位;前路手术要经胸腔进入,创伤较后路手术大,当患者有合并伤时手术风险加大。椎弓根螺钉技术通过椎体三柱固定提供坚强的内固定,恢复脊柱的三维稳定,在脊柱后方结构损伤的情况下,也能获得坚强固定,具有良好稳定作用,可促进植骨的愈合。有学者在手术治疗上胸椎骨折脱位合并脊髓损伤,经前后路比较认为采取后方入路减压内固定是较合理的选择。生物力学研究表明,相对于椎板钩和椎弓根钩,胸椎椎弓根螺钉具有抗拔力,抗扭转力强、固定可靠等优点。即使通过椎弓根外侧的螺钉固定强度为椎弓根螺钉的64%,而骨钩仅能提供椎弓根螺钉固定强度的40-50%,而椎板钩和椎弓根钩几乎均进入椎管,其导致的神经系统并发症远较椎弓根系统大,且固定不坚实。刘新宇等也认为胸椎椎弓根螺钉技术,在不稳定中上胸椎骨折中的运用是可行的,可取得满意的临床效果[3]。
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因胸椎椎弓根直径窄小,椎管内脊髓饱满充盈,完全为白质、灰质等神经原细胞,缓冲余地小,且胸椎脊柱直接与胸腔相邻,前方主动脉与脊柱伴行,使得胸椎椎弓根螺钉置入较腰椎椎弓根钉置入要求更高,危险性大,如螺钉位置把握不当,一旦误伤,后果严重。随着对胸椎椎弓根解剖的深入研究及操作水平的提高,胸椎椎弓根螺钉技术逐步得到了应用。虽然近来采用椎板切除直视椎弓根内壁、诱发肌电图、计算机辅助导航等来增加胸椎椎弓根螺钉置入的准确行,但由于胸椎椎弓根立体结构复杂,椎弓根的形状、直径及角度变化较大,因此胸椎椎弓根螺钉的植入技术难度很高,胸椎椎弓根螺钉穿透骨壁的发生率仍较高(1.5%~82%),而其出现神经系统并发症并不高,为0%~0.9%,很少有胸椎椎弓根螺钉置入过深造成内脏损伤的报道[4]。椎弓根螺钉穿透骨壁的发生率差别报道不一的主要原因可能与胸椎椎弓根技术以及判断方法不同有关,Roy-Camille的置钉技术螺钉穿透率明显增高,其准确性受到质疑,而术后X线片判断螺钉位置的准确性较差,敏感性较低,CT断层可精确观察螺钉的位置。根据经验,选择的进钉点可稍靠外侧,加大螺钉矢状面夹角,同时在C型臂X线机监视下操作,术中运用CT扫描的数据指导术中椎弓根钉的置放,可明显减低螺钉穿出的发生率,增加手术的安全性。临床经验表明,椎弓根螺钉位置偏差,内侧壁穿透<4mm,外侧壁穿透<6mm属于可以接受的范围[4]。
, 百拇医药
对于完全脊髓损伤的患者,术中常先复位后减压,对于这类患者,稳定脊柱是首要的目的。对于不完全脊髓损伤又有脊髓压迫的患者,通常采取先减压,然后再进行复位,在复位操作过
程中,如发现有致压物出现,立即去除,避免手术操作造成脊髓的医源性损伤。在复位时对棒的预弯过程中,棒预弯的角度可适当地小于正常胸椎后凸角度,这样才能达到良好的复位。手术一周后可在支具保护下坐起,植骨骨性愈合后除去支具。
参考文献
[1] HanleyENJr,ML.Thoecicspinefractures.Orthopedlics,1989,12(10):689
[2] 陈红卫,赵钢生,肖嵩华等. 椎弓根螺钉内固定治疗不稳定中上胸椎骨折. 中华创伤杂志,2005,21,(9):687
[3] 刘新宇,郑燕平,杜伟等. 应用胸椎椎弓根钉技术治疗上胸椎骨折.骨与关节损伤杂志,2004,19(8):543
[4] 毛克亚,王岩, 张永刚等. 胸椎椎弓根螺钉置入位置的CT评价.中国脊柱脊髓杂志,2005,21,15(4):222
作者单位:332000 江西九江学院附属医院, 百拇医药
【摘要】目的:探讨中上胸椎骨折后路椎弓根螺钉内固定治疗的可行性与安全性。 方法:不稳定中上胸椎骨折17例,均采用后路椎弓根螺钉内固定治疗,其中8例因脊髓受压情况进行后路椎管内减压。结果:17例均获随访,随访时间8-36个月,伤椎前缘高度由术前平均44%恢复到91%。内固定无松动、断裂,后路植骨已融合。术后CT示螺钉位置不良7枚,其中Ⅰ级5枚,Ⅱ级1枚,Ⅲ级1枚,术后无脑脊液漏,无神经系统症状加重。结论:不稳定中上胸椎骨折,选用胸椎椎弓根螺钉固定可获得满意的复位。这种手术有一定的风险,根据术前脊柱的影像资料,熟练掌握置钉技术,选择合适螺钉,中上胸椎骨折应用椎弓根螺钉内固定是安全可靠的。
【关键词】胸椎;骨折;椎弓根螺钉;骨折内固定术
因胸椎椎弓根细小,胸椎椎管内胸脊髓缓冲空间小,椎体前方毗邻重要组织,使用胸椎椎弓根螺钉固定难度大,具有较大危险性。临床上对中上胸椎骨折椎弓根螺钉治疗持谨慎态度,临床报道较少。本人通过对2002年6月-2007年10月使用椎弓根螺钉内固定治疗不稳定中上胸椎骨折17例进行总结分析,对该类手术的安全性、可行性进行探讨,现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料:17例中男11例,女6例;年龄22岁至61岁,平均37.1岁。受伤原因:交通事故伤11例,高处坠落伤4例,重物压砸伤2例。骨折部位:T3 1例;T3,4 2例;T4 1例;T5 3例; T6 5例;T7 3例;T82例。骨折类型按Hanley及Eskay分型[1]:压缩性骨折8例,骨折脱位4例,爆裂性骨折5例。按Frankel分级:A级8例,B级2例,C级4例,D级3例。合并伤:颅脑损伤2例,血气胸及肋骨骨折2例,四肢骨折4例。所有病例均行GSS固定脊柱外侧植骨融合。
1.2 手术方法:全麻插管、俯卧位、常规后正中切口,暴露伤椎上下各1-2个节段椎体棘突、小关节突、横突。清理小关节后方关节囊,确定进钉点。胸椎椎弓根螺钉进钉是在T1-4,位于横突近端的中上1/3与上关节突基底部下外缘交界处。T5-9位于横突根部上缘与上关节突基底部外缘的交界处,T10-12位于横突根部中点平分线与上关节突基底部外缘交界处.皮质开孔后,使用Φ1.2mm克氏针,针尾向前方探入,探至椎体前壁手感受阻。C臂X光机术中监视位置满意后,攻丝扩大椎弓根孔道,再探无误后缓慢拧入椎弓根螺钉。进钉方向及椎弓根螺钉直径、长度的选择根据术前X线片和CT测量决定,轴向撑开恢复脊柱胜利弧度。对需行椎板切除减压者进行减压。去除部分小关节突及横突后方骨皮质,植自体骼骨融合。
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1.3 术后处理:伤口放置负压引流2-3天,激素、脱水剂、抗生素应用3~5天,一周后可在支具保护下坐起,骨性融合后可去除支具。
2 结果
本组17例术前、术后均常规摄X线片和CT扫描。伤椎前缘高度由术前平均44%恢复手术后91%。所有病例均获得8-36个月随访,内固定无松动成断裂,后路植骨已融合,Frankel A级8例中有2例恢复至B级,1例恢复至C级,Frankel B-D级9例中都有1-2级的恢复。术后CT扫描示螺钉位置不良7枚,其中Ⅰ级5枚,Ⅱ级1枚,Ⅲ级1枚,术后无脑脊液漏,无神经系统症状加重。
3 讨论
中上胸椎骨折常由高能量外力所致。常常合并多发伤。如颅脑和胸部损伤。决定胸椎手术一定要先全面考虑患者伤情。就胸椎损伤而言,胸椎椎体压缩>50%,同时伴有后柱损伤为不稳定骨折,若不积极治疗,可产生进行性后凸畸形和神经损伤,对于不稳定的中上胸椎骨折,应进行积极的手术治疗,可以为脊髓功能恢复创造条件。脊柱早期复位,融合稳定,有利于患者早期下地,降低并发症[2]。关于中上胸椎骨折手术方式的选择,目前上有不同意见。前方入路虽能直接接触椎体前方的压迫,但手术复位困难,有时不能纠正脱位;前路手术要经胸腔进入,创伤较后路手术大,当患者有合并伤时手术风险加大。椎弓根螺钉技术通过椎体三柱固定提供坚强的内固定,恢复脊柱的三维稳定,在脊柱后方结构损伤的情况下,也能获得坚强固定,具有良好稳定作用,可促进植骨的愈合。有学者在手术治疗上胸椎骨折脱位合并脊髓损伤,经前后路比较认为采取后方入路减压内固定是较合理的选择。生物力学研究表明,相对于椎板钩和椎弓根钩,胸椎椎弓根螺钉具有抗拔力,抗扭转力强、固定可靠等优点。即使通过椎弓根外侧的螺钉固定强度为椎弓根螺钉的64%,而骨钩仅能提供椎弓根螺钉固定强度的40-50%,而椎板钩和椎弓根钩几乎均进入椎管,其导致的神经系统并发症远较椎弓根系统大,且固定不坚实。刘新宇等也认为胸椎椎弓根螺钉技术,在不稳定中上胸椎骨折中的运用是可行的,可取得满意的临床效果[3]。
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因胸椎椎弓根直径窄小,椎管内脊髓饱满充盈,完全为白质、灰质等神经原细胞,缓冲余地小,且胸椎脊柱直接与胸腔相邻,前方主动脉与脊柱伴行,使得胸椎椎弓根螺钉置入较腰椎椎弓根钉置入要求更高,危险性大,如螺钉位置把握不当,一旦误伤,后果严重。随着对胸椎椎弓根解剖的深入研究及操作水平的提高,胸椎椎弓根螺钉技术逐步得到了应用。虽然近来采用椎板切除直视椎弓根内壁、诱发肌电图、计算机辅助导航等来增加胸椎椎弓根螺钉置入的准确行,但由于胸椎椎弓根立体结构复杂,椎弓根的形状、直径及角度变化较大,因此胸椎椎弓根螺钉的植入技术难度很高,胸椎椎弓根螺钉穿透骨壁的发生率仍较高(1.5%~82%),而其出现神经系统并发症并不高,为0%~0.9%,很少有胸椎椎弓根螺钉置入过深造成内脏损伤的报道[4]。椎弓根螺钉穿透骨壁的发生率差别报道不一的主要原因可能与胸椎椎弓根技术以及判断方法不同有关,Roy-Camille的置钉技术螺钉穿透率明显增高,其准确性受到质疑,而术后X线片判断螺钉位置的准确性较差,敏感性较低,CT断层可精确观察螺钉的位置。根据经验,选择的进钉点可稍靠外侧,加大螺钉矢状面夹角,同时在C型臂X线机监视下操作,术中运用CT扫描的数据指导术中椎弓根钉的置放,可明显减低螺钉穿出的发生率,增加手术的安全性。临床经验表明,椎弓根螺钉位置偏差,内侧壁穿透<4mm,外侧壁穿透<6mm属于可以接受的范围[4]。
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对于完全脊髓损伤的患者,术中常先复位后减压,对于这类患者,稳定脊柱是首要的目的。对于不完全脊髓损伤又有脊髓压迫的患者,通常采取先减压,然后再进行复位,在复位操作过
程中,如发现有致压物出现,立即去除,避免手术操作造成脊髓的医源性损伤。在复位时对棒的预弯过程中,棒预弯的角度可适当地小于正常胸椎后凸角度,这样才能达到良好的复位。手术一周后可在支具保护下坐起,植骨骨性愈合后除去支具。
参考文献
[1] HanleyENJr,ML.Thoecicspinefractures.Orthopedlics,1989,12(10):689
[2] 陈红卫,赵钢生,肖嵩华等. 椎弓根螺钉内固定治疗不稳定中上胸椎骨折. 中华创伤杂志,2005,21,(9):687
[3] 刘新宇,郑燕平,杜伟等. 应用胸椎椎弓根钉技术治疗上胸椎骨折.骨与关节损伤杂志,2004,19(8):543
[4] 毛克亚,王岩, 张永刚等. 胸椎椎弓根螺钉置入位置的CT评价.中国脊柱脊髓杂志,2005,21,15(4):222
作者单位:332000 江西九江学院附属医院, 百拇医药