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编号:12053978
外科治疗幕上高血压脑出血手术方法探讨
http://www.100md.com 2009年6月1日 《健康大视野·下半月》 2009年第6期
     【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A【文章编号】1005-0019(2009)6-0172-02

    作者简介:王兴盘(1974-),男,副主任医师,本科,从事颅脑损伤及脑血管疾病等方面的临床工作。

    我院自2002年2月到2008年6月收治高血压脑出血患者共136例,根据患者病情选用传统开颅血肿清除术56例和穿刺引流术80例。以术后6个月死亡率和致残率作为评定指标,对传统开颅和穿刺引流病例按GCS 评分高低和血肿量大小进行分类对比研究,总结如下。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象及分组。一般资料:本组136例,其中男82例,女54例,年龄42~73岁,均有高血压病史。分组:将136例患者经随机分为传统开颅组和穿刺引流组,传统开颅组56例,穿刺引流组80例。临床表现:嗜睡18例,浅昏迷64例、昏迷42例、深昏迷12例。影像学检查:头部CT证实为脑叶出血19例,脑深部出血(包括基底节区出血,丘脑出血以及混合性出血)117例,脑实质内血肿量按多田公式计算,出血量25~120ml。两组病人情况见附表1,用统计软件SPSS 12.0进行处理从附表1中可以看出,两组患者除血肿量有显著差异外,其余均无显著性差异(P>0.05)。
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    1.2 手术方法:

    (1)定向穿刺引流组:根据CT提示,在血肿量最大层面穿刺,穿刺点应避开大脑外侧裂和中央沟,调整穿刺针的方向,将穿刺针置于血肿中、后1/3处,抽出液化的血肿液,拔出脑穿针并以此作为脑内创道,置入12号带侧孔的硅胶引流管,用10ml注射器向引流管内注入3~5ml生理盐水,轻柔地反复冲洗、抽吸至清亮,再注入2~3万单位尿激酶,夹管4h后开放引流, 2~3/d;血肿破入脑室积血较多者,应进行对侧脑室及血肿穿刺置管,术后轮流行血肿腔及侧脑室注入3~4万单位尿激酶,夹管2~3h后开放引流,2~3/d。

    (2)传统开颅组:行骨瓣或骨窗开颅,采用经颞入路,根据CT所显示的血肿距皮质最表浅处切开皮质,在显微镜或冷光源吸引器直视下,由上到下、由内到后到外、再由外到后到内,沿着“U”型路线逐渐吸除血肿,双极电凝仔细止血。若血肿穿破脑室,则脑室内积血也应尽量清除。

    两组术后均给予抗炎、适当脱水、营养脑细胞、营养支持、防治水电解质紊、预防并发症及控制血压等治疗,术后1、3、7d常规复查头颅CT,及早诊断和清除再出血。加强护理,常规功能锻炼,术后辅助高压氧、针灸及各种物理康复治疗。
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    3.疗效评定:按照GCS评分高低和血肿量大小各分为3个亚组,即GCS3~6分,7~10分和11~14分组,血肿量25~50ml,51~80ml和>80ml 组,分别比较各亚组中两种术式术后6个月死亡率和致残率,术后6个月致残率以Barthel指数评分为指标:评分大于或等于75分定为生活自理,小于75分定为伤残。

    1.3 统计方法:CVHI检测值以x±s表示,计量资料应用t检验进行分析,计数资料应用x2检验分析,检验水准为P0.05),其中血肿量>80ml l组中开颅组死亡率(16.67%,2/12)较穿刺引流组(78%,7/9)明显降低(P<0.05)。

    2.2 致残率: 附表3中可看出穿刺引流组致残率(30%,24/80)与传统开颅组(40.07%,23/56)相比无显著性差异(P>0.05),其中GCS11-14分组中穿刺引流组伤残与自理人数比例(7∶25)较传统开颅组(4∶8)显著降低(P<0.05)。
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    3 讨论

    穿刺引流术具有费用低,手术时间短,操作简便,适用范围广等优点。适用于桥脑和延髓以外的所有高血压脑出血病例,也适用于不适合开颅手术的高龄患者。在GCS11~14分组中,病人病情较轻,血肿量较少,脑组织受压程度相对不严重,应用传统开颅的方法,虽然也能降低死亡率,但其造成对正常脑组织的损伤可能要大于其清除血肿的治疗作用,远期神经功能恢复较差,而穿刺引流对周围脑组织骚扰较少,术后遗留的神经功能障碍较轻。对于GCS3~6分的病人,传统开颅组和穿刺引流组的死亡率和伤残率均无显著性差异(P>0.05)。文献[1]亦报道GCS评分较低的病人手术效果与内科保守治疗之间未见显著性差异。

    开颅手术具有良好的直视条件止血,清除血肿彻底,减压充分,并可视病情去骨瓣减压等优点。不但及时清除了血肿周围脑组织的压迫作用,还终止了当血肿溶解后对脑组织的损害效应。但创伤大,在全麻下进行,对全身各器官影响大。如病情进展迅速,很快进入昏迷甚至脑疝者,血肿较表浅,全身综合情况较好者可选开颅手术。对于血肿发展缓慢,位置较深或在皮层重要功能区者,全身综合情况较差者,可选微创术[2]。另外,如微创术中或术后血压控制不佳出现再出血使病情加重,患者一般情况好可再次微创治疗,病情进展快可立即开颅手术清除血肿。对于巨大血肿>80ml 组的病人,由于超过颅腔代偿能力,即将形成或已形成脑疝。此时最迫切的问题是快速解除压迫[3],开颅手术能迅速降低颅内压,挽救生命。本组研究显示血肿量51~80ml的病人穿刺引流降低颅内压有限,而传统开颅又加重周围脑组织损害,故临床上应根据临床综合因素,如患者年龄,有无全身疾病,能否耐受麻醉和手术,选择适合的手术方式。对于血肿量25~50ml组病人最适合行穿刺引流术,因为此时颅内压尚在代偿范围内,通过微创疗法即清除血肿,又减少对正常脑组织的医源性损伤。, 百拇医药