主动脉夹层1例误诊分析
【中图分类号】R543.1 【文献标识码】A【文章编号】1005-0019(2009)6-0191-01
病例:女,62岁。因阵发性脐周绞痛2小时入院。
2小时前进食不洁饮食后出现脐周阵发性绞痛,疼痛无放射,排黄色稀水样便3次,无里急后重感,无粘液脓血便。呕吐数次,为非喷射性,呕出少许胃内容物,无发热、心慌、胸闷、无呕血。既往无胃、十二指肠溃疡病史。有高血压病史10年,血压最高195/120mmHg,未正规服药。查体:体温36.7℃,脉搏90次/min,呼吸24次/min,血压200/110mmHg。精神差,心率90/min,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,柔软,脐周轻微压痛,无反跳痛,腹部未触及包块,肝、肾肋下未触及,肠鸣音无异常。腹部X线透视检查示腹部未见气液平面。心电图检查示左室肥大。B超检查示肝、胆、胰、脾未见异常。粪常规无明显异常,隐血阴性。血常规白细胞计数28×109,中性粒细胞0.88,血淀粉酶正常。心肌酶谱及肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB无异常。肾功能及电解质正常。诊断为腹痛待查,急性胃肠炎?予抗感染、解痉、降压治疗,血压降至160/95mmHg,腹痛稍减轻。但次日腹痛加剧,腹部听诊闻及血管杂音,检查腹部血管彩超检查示:腹主动脉内径增宽,其管腔内可见膜状物将管腔分为真、假两腔,假腔长7cm。上级医院做增强螺旋CT检查示腹主动脉管腔后部可见一弧形膜片,右侧呈新月形低密度影,长6.5cm。诊断:高血压病(极高危组),DebakeyⅢ型。静脉滴注硝普钠,口服美托洛尔片、厄贝沙坦片,控制心率在60至70/分,维持血压至100/70左右,患者症状明显缓解,转上级医院手术治疗。
, http://www.100md.com
误诊的主要原因为①对主动脉夹层认识不足,诊断思路不宽,受异常化验结果干扰。据报道部分患者主动脉夹层急性发病期可出现白细胞和中性粒细胞增加,尿常规检查也可出现异常,尿蛋白阳性,出现管型及大量红细胞等[1]。该患者白细胞计数及中性粒细胞分类很高,又有不洁饮食史,表现为腹痛、腹泻等,临床极易考虑为感染性因素而忽视主动脉夹层可能。②体检不到位。就诊时对于血压很高的患者未进行四肢脉搏触诊和测量四肢血压而及时发现左右或上下肢血管搏动不对称、血压不对称等,以至于造成误诊。另外对病情分析不全面,未能及时进行相关的辅助检查。
据报道未经诊治的主动脉夹层患者发病后15min病死率为20%,48h病死率为50%,一周内病死率为60%~70%,仅16%生存期>1个月。即使近年开展手术治疗使预后大有改观,但急性病例病死率仍在20%~30%[1]。因该病进展迅速,后果凶险,提高基层医院医生对于主动脉夹层的认识十分必要。主动脉夹层的发病率远比心肌梗死、急腹症等低,在基层医院主动脉夹层如在某些疾病的基础上发病,很容易误诊。出现以下情况时,应考虑本病的可能:
, 百拇医药
(1)突然出现剧烈的胸腹痛,既往有高血压病、冠心病史,而心电图及心肌酶无动态改变,这时应考虑本病的可能。
(2)突然发生胸腹痛时,血压很高特别是不易控制时,应该进行四肢脉搏、血压的检查,如有左右或上下肢血管搏动不对称、血压不对称等,应考虑本病的可能。
(3)腹痛伴血压高时,虽然有腹泻症状,血象很高,但腹痛症状与腹部体征不相符时,要考虑本病可能。
(4)查体时发现胸腹部血管杂音及腹部异常包块(尤其是搏动性包块),特别是在剧痛后出现的,应考虑本病的可能。
(5)主动脉夹层可能引起受累脏器缺血症状。比如延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉可引起偏瘫、昏迷,扩大的假腔压迫气管可引起咳嗽等,血尿、蛋白尿等,对于有心血管基础疾病者出现上述症状时应考虑本病的可能。
参考文献
[1] 李学彦,林朝胜,赵成民. 主动脉夹层分离诊治新进展[J]. 中华老年心脑血管病杂志 2008, 10 (8), 639-640
作者单位:445800 湖北省鹤峰县合作医疗管理办公室, http://www.100md.com
病例:女,62岁。因阵发性脐周绞痛2小时入院。
2小时前进食不洁饮食后出现脐周阵发性绞痛,疼痛无放射,排黄色稀水样便3次,无里急后重感,无粘液脓血便。呕吐数次,为非喷射性,呕出少许胃内容物,无发热、心慌、胸闷、无呕血。既往无胃、十二指肠溃疡病史。有高血压病史10年,血压最高195/120mmHg,未正规服药。查体:体温36.7℃,脉搏90次/min,呼吸24次/min,血压200/110mmHg。精神差,心率90/min,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,柔软,脐周轻微压痛,无反跳痛,腹部未触及包块,肝、肾肋下未触及,肠鸣音无异常。腹部X线透视检查示腹部未见气液平面。心电图检查示左室肥大。B超检查示肝、胆、胰、脾未见异常。粪常规无明显异常,隐血阴性。血常规白细胞计数28×109,中性粒细胞0.88,血淀粉酶正常。心肌酶谱及肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB无异常。肾功能及电解质正常。诊断为腹痛待查,急性胃肠炎?予抗感染、解痉、降压治疗,血压降至160/95mmHg,腹痛稍减轻。但次日腹痛加剧,腹部听诊闻及血管杂音,检查腹部血管彩超检查示:腹主动脉内径增宽,其管腔内可见膜状物将管腔分为真、假两腔,假腔长7cm。上级医院做增强螺旋CT检查示腹主动脉管腔后部可见一弧形膜片,右侧呈新月形低密度影,长6.5cm。诊断:高血压病(极高危组),DebakeyⅢ型。静脉滴注硝普钠,口服美托洛尔片、厄贝沙坦片,控制心率在60至70/分,维持血压至100/70左右,患者症状明显缓解,转上级医院手术治疗。
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误诊的主要原因为①对主动脉夹层认识不足,诊断思路不宽,受异常化验结果干扰。据报道部分患者主动脉夹层急性发病期可出现白细胞和中性粒细胞增加,尿常规检查也可出现异常,尿蛋白阳性,出现管型及大量红细胞等[1]。该患者白细胞计数及中性粒细胞分类很高,又有不洁饮食史,表现为腹痛、腹泻等,临床极易考虑为感染性因素而忽视主动脉夹层可能。②体检不到位。就诊时对于血压很高的患者未进行四肢脉搏触诊和测量四肢血压而及时发现左右或上下肢血管搏动不对称、血压不对称等,以至于造成误诊。另外对病情分析不全面,未能及时进行相关的辅助检查。
据报道未经诊治的主动脉夹层患者发病后15min病死率为20%,48h病死率为50%,一周内病死率为60%~70%,仅16%生存期>1个月。即使近年开展手术治疗使预后大有改观,但急性病例病死率仍在20%~30%[1]。因该病进展迅速,后果凶险,提高基层医院医生对于主动脉夹层的认识十分必要。主动脉夹层的发病率远比心肌梗死、急腹症等低,在基层医院主动脉夹层如在某些疾病的基础上发病,很容易误诊。出现以下情况时,应考虑本病的可能:
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(1)突然出现剧烈的胸腹痛,既往有高血压病、冠心病史,而心电图及心肌酶无动态改变,这时应考虑本病的可能。
(2)突然发生胸腹痛时,血压很高特别是不易控制时,应该进行四肢脉搏、血压的检查,如有左右或上下肢血管搏动不对称、血压不对称等,应考虑本病的可能。
(3)腹痛伴血压高时,虽然有腹泻症状,血象很高,但腹痛症状与腹部体征不相符时,要考虑本病可能。
(4)查体时发现胸腹部血管杂音及腹部异常包块(尤其是搏动性包块),特别是在剧痛后出现的,应考虑本病的可能。
(5)主动脉夹层可能引起受累脏器缺血症状。比如延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉可引起偏瘫、昏迷,扩大的假腔压迫气管可引起咳嗽等,血尿、蛋白尿等,对于有心血管基础疾病者出现上述症状时应考虑本病的可能。
参考文献
[1] 李学彦,林朝胜,赵成民. 主动脉夹层分离诊治新进展[J]. 中华老年心脑血管病杂志 2008, 10 (8), 639-640
作者单位:445800 湖北省鹤峰县合作医疗管理办公室, http://www.100md.com